压实度试验委托单.pdfVIP

压实度试验委托单 （表：DLJCS-GLWT-Y21） 委托编号： 试验编号： 单位代号* 委托单位* 试样编号* 委 托 人* 工程名称及部 联系电话* 位* 委托日期* 监理单位* 见证人* 施工单位* （需打印） 最大干密度 材料种类* （注：环刀法、 g/cm3 灌砂法填写）* *□理论最大密度、□试验室标准密度、□试验段密度 （注：钻芯法填写）* g/cm3 试验方法 □ 环刀法 □灌砂法 □钻芯法 要求压实度* ≥ % 委 取样层数及每 托 层点数* 单 客户须提供取样位置图； 位 其他说明 若在本单位委托过击实试验或沥青混合料原材料试验，则应注明相应试验的委托编 填 号： 写 □ JTG E60-2008 《公路路基路面现场测试规程》 □ GB/T50123- 土工试验方法标准 试验依据* 《 》 □ 其它： 试 □ 密度 验 □ 压实度 □ JTG F80/1- 《公路工程质量检验评定标准》 项 □ DB11/T1073-2014 《城市道路工程施工质量检验标准》 判定依据* 目 □ DBJ01-45- 《北京市城市道路工程施工技术规程》 □ 其它： 注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。 检 样品状态 外观：□正常 □不正常 价格 （元） 测 见证试验 □是；□否 收样人 年 月 日 机 构 注：检测机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 填 写 检测试验机构： 送样人： 要报告天数： 联系电