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三焦辨证的认识 中医根据温病发生、发展的一般规律及症状变化的特点，以上焦、中焦、下焦为纲， 对温病过程中的各种临床表现进行综合分析和概括，以区分病程阶段、识别病情传 变、明确病变部位、归纳证候类型、分析病机特点、确立治疗原则并推测预后转归 的辨证方法。三焦辨证的创立，使温病辨证在前人基础上又有了近一步的发展。 简史 三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所确立，但其理论渊源可以上溯到 《内经》。历代对三焦的认识不尽相同，但大多以上、中、下三焦划分人体上、中、 下三个部分，即横膈以上的胸部为上焦，包括心、肺两脏；横膈以下、脐以上的脘 腹部为中焦，内居脾胃；脐以下为下焦，包括小肠、大肠、肝肾和膀胱等。汉代张 仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中即论述过三焦病证，其后历代医家有所发挥， 但尚未构成完整的体系。至清代吴鞠通著 《温病条辨》，三焦辨证得以确立。他根 据《内经》有关三焦部位的概念，结合温病发生、发展变化的一般规律，及病变累 及三焦所属脏腑的不同表现，以上焦、中焦、下焦为纲，以温病病名为 目，将六经、 脏腑及卫气营血辨证理论贯穿其中，重点论述三焦脏腑在温病过程中的病机变化， 并以此概括证候类型，按脏腑进行定位、诊断和治疗，创立了三焦辨证这一温病辨 证纲领。三焦辨证与卫气营血辨证同为温病辨证方法，卫气营血辨证反映由表入里 的发展过程，而三焦辨证则体现了温病从上而下的传变规律，二者既有联系，又有 区别。临床运用则可更全面地指导温病的辨证论治。另外，三焦辨证除运用于温病 的辨证外，对内伤杂病也有一定的指导意义。 证候特征 三焦辨证反映了邪气侵犯人体后发展变化的三个不同阶段，据病 邪种类，大致可分上焦温热、上焦湿热、中焦温热、中焦湿热、下焦温热、下焦湿 热等证候。 上焦温热 即温邪侵犯上焦至于肺与心包的证候。温邪袭肺，外则卫气郁闭， 内则肺气不宣，临床表现为发热，微恶风寒，头痛，口渴，咳嗽，苔薄白，脉浮数。 这一证候多见于温病初期，属表证。若表邪入里，邪热壅肺，肺气闭郁，则表现为 身热汗出，口渴，咳嗽，气喘，苔黄，脉数等。肺经之邪不解，邪热内陷，致心窍 阻闭，则为逆传心包，见舌质红绛，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇肢厥等症。这一 证候虽属上焦，见于温病初期，但病情危重。 上焦湿热 即湿热侵犯上焦，病位在肺与皮毛的证候，为湿温病的初期阶段。 见恶寒重，发热轻，或午后发热，头重如裹，肢体困重，胸闷无汗，口黏不渴，舌 苔白腻，脉濡缓等症。由于湿与脾胃关系密切，故上焦湿热常兼见湿困脾胃之胸闷， 不思饮食，肠鸣便溏等症。若湿热郁蒸，酿成痰浊，蒙蔽心包，则以表情淡漠，神 识痴呆，时昏时醒为特点。 中焦温热 即温邪传入中焦，病及手足阳明的病变。阳明主燥，邪入阳明多从 燥化而成里热燥实证。若邪热在胃，多为无形之热。由于胃经热盛，熏蒸于外，而 见发热，不恶寒，反恶热，面目红赤，汗出，口渴，气粗，苔黄燥，脉浮洪等。若 邪入大肠，多为有形热结，腑气不通，症见午后热盛，大便秘结，小便不畅，语声 重浊，苔黄黑焦燥，脉沉有力等。 中焦湿热 为湿热病邪犯及中焦脾胃的证候。脾主运化并主四肢肌肉，胃主受 纳，脾胃受邪，症见身热，有汗不解，午后热盛，胸脘痞闷，恶心欲吐，身重肢倦， 苔腻，脉濡等。因患者体质有异，湿与热相合轻重有别。素体阳虚、湿邪偏盛者， 多表现为湿重于热；素体阳盛、热邪偏胜者，多表现为热重于湿；也有湿郁热蒸、 湿热并重之证。 下焦温热 为温病末期，病变累及肝肾的概称。肾主藏精，为元阴之本，邪热 久留不去，肾阴耗损，可见身热颧红，口燥咽干，脉虚神倦等。肝为风木之脏，赖 肾水以滋养，若肾阴被耗，则水不涵木，肝失所养而致虚风内动，症见手足蠕动， 甚或痉挛，神倦肢厥，心中悸动不安，舌绛苔少，脉虚弱等。应指出的是，就三焦 划分人体部位而言，肝并不属下焦，但肝肾阴虚、虚风内动多见于温病末期，在温 病辨证中统属于下焦病候。 下焦湿热 以湿热蕴结膀胱，气化失职，湿阻大肠，腑气不通为主要病理变化。 症见小便不利，渴不多饮，或大便不通，小腹硬满，头胀昏沉，苔灰白黄腻，脉濡 数。 证候关系 三焦辨证所包括的各脏腑病理变化，不仅是温病发展过程中三类 不同证候的概括，而且标明了温病发展过程的不同阶段以及三焦所属脏腑的传变规 律。一般而言，温病初起，邪袭上焦，首先犯肺，故上焦证候多为温病的初期阶段。 手太阴肺的病变不愈，可进一步传入中焦，为顺传；也可由肺而传入心包，为逆传。 中焦病证，处于温病的中