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外科学学习课件;第一节 解剖生理概要;肝内胆管 ; 左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（common hepatic duct）。肝总管直径为0.14~0.6cm，长约3~4cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约4~8cm，直径0.6~0.8cm。;第5页/共227页; 肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。 ;胆总管分为四段: ①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠壁内段;第8页/共227页; 80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。 ;第10页/共227页;; 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm，宽3~5cm，容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组成：①粘膜层；②肌层；③外膜层。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定 。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊 和 Oddi 括约肌协调完成。; 胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2~3cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。 ; 胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。 ;;第16页/共227页; 胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。;第18页/共227页; 胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。 ;胆道神经 ;胆道系统的生理功能 ;第22页/共227页;胆汁酸的肠肝循环 ;;;;第二节 特殊检查;超声检查 ;B超显示胆囊结石伴声影;鉴别黄疸原因 ;诊断其他胆道疾病 ; B超显示胆总管（CBD）内梗阻，胆总管扩张;放射学检查 ;X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。;静脉法胆道造影 ; 本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。;口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓; 经皮肝穿刺胆管造影 （percutaneous transhepatic cholangiography, PTC） ; 可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。 ;PTC显示肝总管狭窄; 另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架用作治疗。; 内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP） ; 造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。 ; ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。 ;ERCP显示 硬化性胆管炎;术中及术后胆管造影 ; 一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端。;核素扫描检查 ; 胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。; 核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠。 ; 一例急性胆囊炎伴胆结石病人核素扫描示胆囊不显影。;胆道镜检查; 术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。;内窥镜下括约肌切开术;CT, MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP） ; MRCP示胆总管下端二个不规则低信号影，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端多发结石。; CT显示肝门部胆管癌;第三节 胆道畸形;胆道闭锁 ;病 因 ;病 理 ;大体类型主要分为三型： Ⅰ型 完全性胆管闭锁 Ⅱ型 近端胆管闭锁，远端胆管通畅 Ⅲ型 近端胆管通畅，远端胆管纤维化 以Ⅰ、Ⅱ型常见。;第63页/共227页;临床表现 ;诊 断 ;②十二