岗前培训病历书写.pptVIP

5、权限（签名）: 严格按照规范规定的内容书写后，由相应医务人员签名。 入院病历：本院注册医师 / 实习、试用期医务人员； 入院记录等:进修医务人员,视胜任情况、由本院认可后； 手术记录（术者P79）、手术同意书(术者、经治医、患者P107、P117)…… (模仿\代签名):不可 （详见《山东省病历书写规范》P5及P215等） 病历书写基本要求 第三十页，共八十三页。 病历书写基本要求 6、日期和时间： ◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 书写方式： 如：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20 或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 ◆注意：应与医疗行为相符（避免时间顺序矛盾） 第三十一页，共八十三页。 病历书写基本要求 7、时限（重要） ● 门（急）诊病历:患者就诊时即时完成； ● 抢救记录：抢救结束后6小时内； ● 首次病程记录：8小时内 ； ● 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内； ● 上级医师首次查房记录：48小时内； ● 死亡病例讨论记录：7天内； ● 阶段小结：每个