治疗师病历-脑卒中作业治疗记录表.doc

PAGE PAGE 1 作业治疗评估记录表 一、一般情况 姓名：_____ 性别：_____ 年龄：____岁 床号：____ 住院号：__________ 主管医生：_____ 出生地：__________ 家庭住址：__________________________ 联系电话：____________ 发病时间：_____________ 接诊日期：_____________ 临床诊断：____________________________________________________________ MR/CT/X-Ray：________________________________________________________ 治疗目标：____________________________________________________________ 二、S（主观资料 陈述人：□患者本人 □患者家属 □陪护 1.主诉：______________________________________________________________ 2.现病史： ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 治疗过程：□无 □有（□OT □PT □理疗□ST□ 针灸） 3.既往治疗过程：□有效 □无效 4.既往史： （1）曾患过的疾病：□高血压 □糖尿病 □心脏病________ □手术外伤史_____ 其他________ (2)发病前的能力： ①ＢADL： ②ＩADL： ③步行能力： ④认知能力： □独立：□部分帮助 □依赖 □独立：□购物 □做饭 □家务 □自行用药 □交通工具 □不能步行 □室内步行 □社区步行 □辅助器具：□ 需要 （拐杖/四点拐杖/步行架/轮椅） □不需要 支具：□需要 □不需要 □正常 □异常：□定向 □记忆 □语言 □异常行为________ (3)利手： □左利手 □右利手 5.社会史： （1）生活方式：职业_______ 爱好________ 文化水平：___________ (2)个人状况：婚姻状况：_____________ 医疗关系：□自费 □医保 □公医 □其他_________ （3）生活角色：□工人 □失业 □照顾者 □被照顾者 □自我维持 □退休 □家务者 (4)居住情况：□同住者：___________ □独居 □其他__________ □楼房 □有电梯 □无电梯（___楼） □平房 □有扶手 □无扶手 厕所：□蹲厕（□有扶手 □无扶手） □坐厕（□有扶手 □无扶手） 浴室：取水方式：□热水器 □烧水 沐浴方式：□盆浴（□浴缸 □脸盆 □水桶 □淋浴） （5）意识 A.警觉性 B.指令完成能力 C.语言能力 D.定向 □清醒 □嗜睡 □呆滞 □混乱□ 意识不清 □差 □一步指令 □两步指令 □三步指令 □切题 □不切题 □流畅 □不流畅 □人物 □地点 □时间（年、月、日） （6）情感或态度：□配合 □有时配合 □不配合 □易怒 □抑郁 □强哭强笑 其他____ 三、O（客观资料） 1.认知评估 MMSE 评估 时间： 定向力 （10） 记忆力 （3） 注意力和计算力（5） 回忆能力（3） 语言能力（9） 评估结果： 月 日 月 日 月 日 2.肢体功能 (1)平衡 日期 坐位平衡： 月 日 □无 □静态 □动态 □他动态 月 日 □无 □静态 □动态 □他动态 月 日 □无 □静态 □动态 □他动态 站位平衡： 月 日 □无 □静态 □动态 □他动态 月 日 □无 □静态 □动态 □他动态 月 日 □无 □静态 □动态 □他动态 跌到风险： 月 日 □无 □低 □高 月 日 □无 □低 □高 月 日 □无 □低 □高 （2）运动功能评定 日期 □左侧 □右侧 Brunnstrom分级 月 日 上肢：___/腕手：____上肢：___/腕手：____ 上肢：___/腕手：____ 上肢：_____/腕手：____ 上肢：___/腕手：____ 上肢：___/腕手：____