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就业困难人员认定申请 就业困难人员认定表 登记日期： 登记表编号： 身份证号 姓 名 文化程度 户 口 所在地 家庭住址 人员类别 原工作单位 原用工形式有无就业要 求 有无培训要求 性 出生年 别 月 民 婚姻状 族 况 区（市） 街道（乡镇） 区 街道 居委会 （市） （镇） （村） 就业意 向 培训意 向  政治面貌联系电话 年 月 失业时间 日 参加工作时 年 月间 日 失业原因 职业资格名称 人员状态 与本人关 姓 名 系 家 庭状况 工作或学习单位 月收入 备注 就业困难人员类型 页脚内容1 就业困难人员认定申请 社区意见：  （（ 签章） 街道（乡镇）意见： （ （（签章） 市、区（市）劳动保障部门意见： 年 月 日 年 月 日 （签章）  年 月 日 注：1、此表由失业人员填写，一式三份。街道（乡镇）、社区各留一份，劳动保障部门留一份； 2、就业困难人员类型：①“4050”人员； ②零就业家庭； ③单亲家庭； ④残疾人； ⑤ 退役军人、劳动模范、军烈属。 页脚内容2