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从指南更新看临床抗菌药物选择GQ第1页/共66页 主要内容CAP经验性抗感染治疗1特殊类型CAP经验性抗感染治疗2不同场所CAP经验性抗感染治疗喹诺酮类药物在CAP抗感染治疗中地位第2页/共66页 CAP经验性抗感染治疗原则中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.患者病原体抗菌药物充分评估患者病理生理状态年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、肝肾功能等充分评估可能病原体及耐药风险结合患者所在地区病原体流行病学和抗菌药物耐药率情况进行抗菌药物选择依据疾病严重程度进行治疗参考药物PK/PD特点，指导临床优化抗菌治疗选择能够覆盖病原体的抗感染药物第3页/共66页 不同年龄CAP病原体构成特点*非典型病原体主要包括肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌等刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 病原体检出率(%)肺炎支原体和肺炎链球菌在不同年龄CAP中均为主要病原体其中，肺炎支原体在青壮年CAP患者中检出率更高纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测；其中610 例同时进行了细菌与非典型病原体检测第4页/共66页 初始经验性抗感染药物选择-1不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择药物推荐备注无基础疾病青壮年肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉氏菌（1）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌素；（3）多西环素/米诺环素；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类（1）根据临床特征鉴别细菌性肺炎、支原体/衣原体肺炎和病毒性肺炎；（2）门诊轻症支原体、衣原体和病毒性肺炎多有自限性。有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类年龄＞65岁、存在基础疾病（慢性心脏、肺、肝、肾疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月内接受β-内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用四环素类/大环内酯类药物。门诊治疗（推荐口服给药）第5页/共66页 初始经验性抗感染药物选择-2不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择药物推荐备注无基础疾病青壮年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类(1)我国成人CAP致病菌中肺炎链球菌对静脉青霉素耐药率仅1.9%，中介率仅9%左右。青霉素中介肺炎链球菌感染的住院CAP患者仍可以通过提高静脉青霉素剂量达到疗效； (2) 疑似非典型病原体感染首选四环素类和呼吸喹诺酮,在支原体耐药率较低地区可选择大环内酯类。有基础疾病或老年人（≥65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌、厌氧菌、军团菌（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类（1）有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染可能，并需要进一步评估产ESBL肠杆菌科菌感染的风险；（2）老年人需关注吸入风险因素。需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）第6页/共66页 抗菌药物生物利用度比较药物口服生物利用度(%)头孢菌素类头孢呋辛酯36-52头孢克肟40-50头孢地尼16-25头孢托仑酯14-16.1头孢泊肟酯50-70氟喹诺酮类莫西沙星91大环内酯类红霉素-阿奇霉素37汪复主编.实用抗感染治疗学(第二版).北京：人民卫生出版社,2012.对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗第7页/共66页 我国肺炎链球菌对二代头孢耐药严重2012年CARTIPS耐药监测显示肺炎链球菌: 对大环内酯类耐药严重，如对阿奇霉素耐药率超过90%对二代头孢菌素类耐药率较高对莫西沙星的耐药率1%耐药率(%)CARTIPs研究：收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原体赵春江等.中华结核和呼吸杂志. 2015; 1(38):18-22第8页/共66页 我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重.Cao B, et al. ICAAC_Poster. 2