容量负荷试验 课件.pdfVIP

容量负荷试验 ？？？ • 一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患 者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处 理措施为: 1. IV输注胶体液250 ml 2. 无需任何处理 3. IV输注5%葡萄糖250 ml 4. 小剂量多巴胺输注 5. 多巴酚丁胺输注 容量的判断 • 在重症患者中，循环支持是非常重要的， 临床医师面对急性循环衰竭或组织灌注不 足一般会怀疑可能存在容量绝对或相对不 足，常常选择扩容治疗，试图改善循环或 组织灌注。扩容治疗后如果能观察到心率 下降，血压上升，尿量增加，循环趋于稳 定和组织灌注指标改善则提示扩容治疗有 效，即心脏对容量反应性良好。 容量与每搏量 CO=SV*HR 如何找到撬动生命的支点？ 容量不足 容量超负荷 心排降低 心功能不全 根据临床表现判断容量状态 • 四肢末梢冰冷、皮肤花斑(血管收缩) • 心动过速、血压低 • 毛细血管再充盈时间延长 • 尿量减少 • 意识状态恶化 • 代谢性酸中毒（乳酸酸中毒） 容量负荷指 • BP、HR • 中心静脉压（CVP） • 肺动脉嵌顿压（PAWP） • 胸腔内血容量指数（ITBVI） • 全心舒张末容积指数（GEDVI） • 容量负荷试验 • 被动抬腿试验 休克指数 休克指数=心率/收缩压 • 0.5为正常 • =1为轻度休克，失血20%－30% • 1为休克 • 1.5为严重休克，失血30%－50% • 2为重度休克，失血50% CVP与BP 中心静脉压（CVP） • 近似于右心房压，是反映右心压力负荷和血管内 容量的指标，临床最常用判断容量指导扩容指标， 正常值5-10mmHg。但是目前其临床价值存在争议。 基础CVP不宜用来判断和预测容量反应性。 • Osman等人回顾了96例感染性休克患者，其中因循 环不稳定或组织低灌注给予150次扩容治疗，同时 监测循环系统反应，结果显示以CVP8mmHg或 CVP5mmHg预测扩容治疗后CI增加大于等于15%， 阳性预测值仅为47%。 中心静脉压(CVP) 影响因素 • 增加 – 机械通气压力较高时， – 胸肺部手术后用固定带固定后 – 大量腹水的患者，胸腔负压显著下降，CVP可明显升 高 – 心包积液、三尖瓣返流也可引起CVP 的升高 • 减少 – 机械通气压力不足 – 急性左心功能不全 – 急性肺组织病变、大气道阻塞等导致呼吸增强、增快 时，胸腔负压显著升高，CVP可明显下降 有关CVP的说明 • 正常人坐位时CVP 0 mmHg • 心输出量和血容量正常 • 无需输液治疗 肺动脉嵌顿压（PAWP） • PAWP反映左心室的舒张末压，过去曾经被认为是 左心前负荷的 “金标准”。但是多个研究同样表 明PAWP亦不能区分出患者对扩容治疗是否有效， 不存在某一阈值来预测容量反应性。 • Michres等在29例感染性休克患者的81次扩容治疗， 以PAWP12mmHg预测扩容治疗有无反应（ CI增加 大于等于15% ），阳性预测值为54%。 SWAN-GANZ 肺动脉内热稀释漂浮导管 经压力传感器接床边监护仪测PAP，WP 1ml注射器 温度感受器