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? ? ? ? ? 中国健康城市建设与医疗体制改革 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 一 引言 城市化是当今人类社会发展的总趋势，是社会生产力发展的客观要求和必然结果。然而，高速发展的城市建设，也带来了卫生、环境、生态、交通等诸多方面的问题，如人口密度高、交通拥堵、住房拥挤、用水紧张、环境污染日渐严重等，正逐渐成为威胁人类健康的重要因素。 正是在这样的背景下，世界卫生组织提出“健康城市”这一概念，即“一个不断开发、发展自然和社会环境，并不断扩大社会资源，使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够互相支持的城市”。与此同时，世界卫生组织也提倡将健康城市建设作为一项全球性行动战略进行推动，其目的是以人的健康为中心，从城市规划、建设到管理各个方面出发，通过不断改善自然和社会环境，使城市成为人群健康、环境健康和社会健康的有机体。 改革开放以来，中国城市化率以年均大约1个百分点的速度提高，同时“城市病”也随之而来。具体表现为人口拥挤、交通拥堵严重，这大大降低了城市运转效率，而且导致事故增多、污染加剧，影响城市功能的正常发挥；环境污染，公共卫生恶化，城市所产生的垃圾、污水、废气等对水、大气、土壤的污染问题非常突出；住房紧张，高房价和居住成本的增加，使城市生活费用昂贵，社会矛盾凸显；就业困难，城市弱势群体呈现多样化趋势，下岗、离岗、失业人员和涌入城市的农民工是主体。虽然中国城市化还有很长的路要走，城市化率比处于相近发展阶段的发展中国家低约10个百分点，比发达国家低近30个百分点，但在城市化率较高的东部一些地区，已出现农民向农村和乡镇回流的现象，这与城市化中的风险有一定的关系。 要改变上述不良趋势，就要在推进城市化的过程中，实现健康城市化，即实现产业结构、就业方式、人居环境、社会保障及其他公共服务等一系列由“乡”到“城”的转变，让城市化回归其本质内涵，将解决好“人”的问题作为推进改革的关键点。完善以人为本的就业、教育、医疗、卫生、养老和保障性住房等公共服务体系是实现这一目标的关键。这其中，医疗是人们的基本需求，是重大民生问题，医疗体制应该成为健康城市化建设的重中之重。 二 文献综述 在大多数文献中，有关健康城市发展的研究和医疗体制改革的研究是彼此独立进行的，能够将二者有机融合的文献还比较少见。在健康城市发展路径的研究方面，魏后凯认为城市化要与工业、城市体系和经济社会协调；陈春将城市化划分为人口城市化、经济城市化、土地城市化和社会城市化四方面，要保持它们之间的协调发展；陈明星认为人的发展、城乡互动和资源环境三个方面要协调推进；曹广忠则认为城市数量的增长要保持适度；王大树、邓旭峰主张要提高城镇化的质量。 目前对中国医疗体制改革的讨论多是为了解决体制本身存在的问题，缺少从健康城市发展战略的角度展开分析的文献。顾昕认为中国医疗体制改革的战略选择应该是在政府的监管下引入市场机制[1]，走向有管理的市场化，医疗保障体系走向普遍覆盖，同时要了解全球性医疗改革中国家与市场关系调整的大趋势[2]。与此相对应的是，李玲认为由于信息不对称等因素，医疗服务是一个市场失灵的典型领域，因此医疗资源的配置需要政府主导，医疗改革应该在全球经济发展的大背景下设计方案，利用大国的经济优势，创造中国特色的医疗服务[3]。与此类似，郭开宇认为中国医药卫生体制改革应在充分比较、吸收和借鉴的基础上形成自己的路径选择，改革应站在国家和社会发展的高度形成重点领域的战略性公共政策，不断追求发展型、多层次的目标，使医改的制度设计和公共政策进一步满足建设社会主义和谐社会的要求[4]。在具体制度的设计上，柯杨认为全科医生是基本医疗卫生制度的“守门人”，是人人享有基本医疗卫生服务的重要保障，可以有效地解决“看病难、看病贵”，医改要高度重视全科医生队伍建设，尽快在教学中逐步增加全科医学的内容[5]。刘丽波、赵黎明认为要加快公立医院的管理创新，强化其公益性质[6]。 三 健康城市视角下医疗体制改革的目标 改革开放以来，中国的医疗体制改革大体经历了以下四个阶段。 （一）改革开放初期的医疗体制（1978～1984年） 本阶段为恢复和改革的过渡期，主要内容包括加强卫生机构管理，逐步开放医疗服务体系等，并没有涉及体制上的重大变革。 （二）城市改革时期的医疗体制（1985～1991年） 这一阶段的主要特点是政府逐步减少对医疗机构经营的干涉，医疗机构的市场化程度逐步提高。主要措施有扩大医院自主管理权限；拓宽卫生事业发展道路，从而调动医院和相关人员积极性；改革医疗服务机构的管理体制。本阶段的改革更多的是模仿了其他领域的改革，对医疗卫生事业自身特性考虑得不够。 （三）向市场经济过渡的医疗体制（1992～2004年） 本时期市场经济发展迅速，医疗体制不断暴露新的问题，2003年SARS事