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从指南到实践高血压合理用药第1页/共48页第2页/共48页1、高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡 —循证医学改善生活质量第3页/共48页血压目标 所有患者140/90140/90DM/肾病130/80(DM)130/80冠心病：130/80 mmHg (2007年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150 mm Hg以下第4页/共48页2、治疗策略（中国）几周内渐降血压至目标, 更长/更短期间？推荐长效剂，持续24小时、T/P50%，Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC, 选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法 第5页/共48页3、药物治疗战略理念3-1用药模式：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式: 1970—80s3）自助餐模式: 1990—2000s 第6页/共48页3-2常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI (普利) ARB (沙坦)钙拮抗剂：CCB (地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB (洛尔等)第7页/共48页ESC/ESH指南推荐联合ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007实线代表推荐的组合实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。第8页/共48页3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合: ①噻嗪类利尿剂与ACEI，②噻嗪类利尿剂与ARB，③钙拮抗剂与ACEI，④钙拮抗剂与ARB，⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，⑥β- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 第9页/共48页 主要降压药物选用的临床参考（中国2005） ??禁忌证类别 适应证强制性 可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压痛风 妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭??利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾 ?β受体阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠II-III度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病，糖耐量减低，运动员或经常运动者钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛， 颈动脉粥样硬化 ?快速型心律失常，充血性心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米,地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速II-III度房室阻滞，充血性心力衰竭?ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄?ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄?α受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压充血性心力衰竭第10页/共48页3-3 降压药的联合应用（中国2005） : ? 利尿剂和ACEI或ARB? 钙拮抗剂（二氢吡啶）和β受体阻滞剂? 钙拮抗剂和ACEI或ARB? 钙拮抗剂和利尿剂。 ? 利尿剂和β受体阻滞剂? α受体阻滞剂和β受体阻滞剂必要时也可用其他组合（中枢作用药，及ACEI与ARB联用） 合用药有二种方式：按需剂量配比 固定配比复方第11页/共48页4、特殊人群用药4-1 强适应证（2003JNC 7） 利尿 BB ACEIARB CCB 醛固酮 拮抗剂心衰? ? ? ? O ?MI后O ? ?O O? ?CAD高危? ? ?O ?ODM? ? ? ? ?O慢性肾病O O ? ? O O 预防脑卒中复发 ?O ?O O O第12页/共48页4-2 2007欧洲高血压指南: 长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于: 脑卒中、 老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、 左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、 黑人高血压等。 第13页/共48页4-2 2007欧洲高血压指南: ACEI ： ACEI优先适应证共10项： 心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、 心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、 心房颤动 和 代谢综合征等第14页/共48页4-3 2007欧洲高血压指南大幅扩大ARB适用范围??强调 5项有关ARB类降压药物的循证医学证据：① LIFE研究：在降压相似情况下，ARB氯沙坦组心血管事件较阿替洛尔组显著减少13%，卒中事件减少25%。②SCOPE研究：在老年高血压患者 中，ARB坎地沙坦的降压效果略优于安慰剂加常规治疗，并显著降低非致死性卒中发生率28% 。③ MOSES研究：高血压合并脑血管病史患者分别接受ARB依普沙坦或尼群地平治疗。依普沙坦组心血管事件发生