革兰阳性菌治疗抗菌药物.ppt

革兰阳性菌治疗抗菌药物; 抗菌药物的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感或耐药，即对细菌药物敏感试验的结果而定。有条件的医疗机构住院病人必须在开始抗菌药物治疗前，先留取相应的标本，立即送细菌培养和药敏试验，以尽早明确病原菌和药敏结果，根据结果调整给药方案。 ;在临床治疗中，应关注下列病原菌（包括耐药菌）引起感染的药物治疗; 国内有报道，由于第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的广泛应用，革兰阳性菌有上升趋势。有学者对2419株菌的分析，革兰阳性菌占21%，革兰阴性菌占50%,真菌占29%。 革兰阳性菌——肺炎链球菌中，耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）占10～25%，对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISP）占25～30%。 革兰阳性菌——葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）占50～90% 革兰阳性菌——肠球菌中，耐万古霉素肠球菌（VRE）占0～5%，耐氨基苷类肠球菌（HLAR）占60%。;1.对肺炎链球菌的抗菌药物选择; （3）对耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP），主张首选 氟喹诺酮类，也可选用头孢菌素类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦等及碳青霉烯类；万古霉素和替考拉宁（太古霉素、肽可霉素）。 （4）对青霉素和大环内酯类耐药的肺炎链球菌： 1）万古霉素+头孢曲松是较好的治疗组合。 2）磷霉素（ iv.gtt Bid），1小时后再用头孢噻肟钠（ iv.gtt Bid）或克林霉素（ iv.gtt Bid） ; （5）对老年或重症社区获得性肺炎，做为经 验治疗可联用β-内酰胺类和大环内酯类，其目 的是同时覆盖典型与非典型致病菌，但应注意给 药方法。 （6）氟喹诺酮与大环内酯类联合适用于革兰 阳性菌引起感染的治疗。; 在PRSP的治疗上，美国胸科协会建议： 若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度 （MIC）≤2mg/l，可选用头孢呋辛、大剂量阿 莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢 曲松或新氟喹诺酮类； 如果MIC≥ 4mg/l，则建议应用新氟喹诺酮 类、万古霉素或克林霉素治疗。; 新氟喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙???、加替沙星等，其抗菌谱同时覆盖革兰阳性菌、阴性菌和非典型病原体，不仅对青霉素敏感的肺炎链球菌有效，对耐青霉素肺炎链球菌亦有较好的疗效。;2.对葡萄球菌的抗菌药物选择; 对MRSA、MRSE、MRSCN有效的药物有头霉素如头孢美唑；氧头孢烯类如拉氧头孢（噻吗灵）和氟氧头孢（氟吗宁）；磷霉素；万古霉素或去甲万古霉素及替考拉宁（太古霉素）；夫西地酸（立思丁）。 一项前瞻性、多中心、非对照、开放性IV期药物临床试验结果提示：替考拉宁治疗中、重度革兰阳性球菌感染疗效确切、安全性好，对临床高度怀疑耐甲氧西林葡萄球菌或肠球菌感染时，可考虑初始经验性使用。 ; 必要时要联合用药。如磷霉素加头孢美唑或氟氧头孢；磷霉素、利福平、复方磺胺甲恶唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用。 对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA）感染可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗，如利福平、阿米卡星等，亦可选用新型抗生素，如奎奴普丁/达福普丁、利奈唑胺（奈唑利得）等；耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）感染可选用新型抗生素。;3.对肠球菌的抗菌药物选择; 粪肠球菌引起的尿道感染，用呋喃妥因治疗，可获得较好的疗效。第一代头孢硫脒是唯一对肠球菌有效的头孢菌素。 耐高浓度氨基苷类肠球菌（HLAR）、耐万古霉素肠球菌（VRE）的出现和传播往往使联合治疗失败。粪肠球菌对高浓度氨基苷类的耐药率为41.9～70.1%。肠球菌耐药性的这种变迁，可能是交叉感染和滥用抗生素的结果。 临床上广泛使用万古霉素治疗革兰阳性菌感染，使耐万古霉素肠球菌（VRE）引起院内感染的比例上升。临床上VRE具有VanA、VanB、VanC、VanD、VanE五种表型。; 对于耐万古霉素肠球菌（VRE）引起的感染，目前还没有治疗的理想药物，总的原则是监测细菌对所有可获得的抗生素的敏感度，确定何种药物有效。 VamA型对万古霉素和替考拉宁均耐药，如菌株对青霉素