诊断学课件-消化道出血.pptVIP

二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 成人出血5-10ml/天粪便隐血试验出现阳性 出血量50-100ml/天可出现黑粪 胃内储积血量在250-300ml可引起呕血 出血量超过400-500ml，可出现全身症状 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现 急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现 呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助 ，但不可能据此对出血量作出精确的估计。 三、出血的病因诊断 上腹痛 NSAID服用史或应激史 肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史 中年以上突然出现厌食、消瘦 四、出血是否停止的判断 生命体征（心率，血压） 大便情况 肠鸣音 全血分析 考虑继续出血或再出血： ①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进； ②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化； ③血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高； ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。  实验室检查 （一）胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法 多主张检查在出血后24~48小时内进行，称急诊胃镜检查 可同时进行内镜止血治疗 急诊胃镜检查前所做的准备 （二）X线钡餐检查 主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值 检查一般在出血停止数天后进行 （三）其它检查 选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血 选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗 治 疗 一、一般急救措施 应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。禁食。 严密监测患者生命体征。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。根据情况进行心电监护。 二、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。 在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。 紧急输血指征： ①病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快； ②心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降25%）； ③血红蛋白低于7g/L或红细胞压积低于25%。 * * * 急诊结肠镜检查：是指大出血停止近期、出血间歇期及出血中之结肠镜检查, 一般在出血停止近期或出血间歇期进行，适于急性下消化道大量出血下列情况时：出血不止而病因不明; 或多次反复出血, 出血停止后各种检查未能发现病变, 根据临床高度怀疑大肠或回肠末段出血。急诊结肠镜检查病变检出率明显高于出血完全停止后的择期检查, 但要求操作规范、熟练和细心。 * 挂线试验。用长约2米的白色棉线，让病人吞入, 末端固定在病人衣领, 12-24小时后拉出棉线, 测量门齿至胆染距离和血染距离, 可大致推测出血部位。该检查适于上段空肠以上出血。 * * 消化道出血 gastrointestinal hemorrhage 定义 消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute massive bleeding) ，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。 上消化道出血 upper gastrointestinal hemorrhage 病 因 一、上消化道疾病 食管疾病 胃十二指肠疾病 Dieulafoys Lesion Mallory-Weiss tear 隆起型胃癌(Borrmann Type I). 胃体溃疡型癌(Borrmann Type II) 良性胃溃疡 Diffuse subepithelial hemorrhages 二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。 中度食管静脉曲张（红色征） 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 四、全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒症 结缔组织病 急性感染 应激相关胃粘膜损伤