糖尿病围手术期治疗.ppt

糖尿病围手术期治疗 手术对血糖的影响手术前的准备术中、术后的处置糖尿病围手术期治疗的内容第二页，共35页。2 糖尿病……手术约50%的糖尿病患者一生中会经受1次手术；外科手术病人合并糖尿病的约为2%；在因外科感染入院治疗的患者中糖尿病约占1/3；约30-48.7%经历手术的糖尿病患者在术前检查时才得到诊断；合理应用胰岛素和抗生素，糖尿病患者手术预后及非糖尿病者相似。Eldidge AJ, Star JW. Anaesthes 1996;5:45. 黄汉源，曾宪九. 糖尿病学(池芝盛主编) P323-6.Jacober SJ, Sowers JR. Arch Intern Med 1999;159:2405-11.第三页，共35页。3 手术…影响血糖的因素手术创伤（应激）：一般手术可使血糖升高20mg/dl (1.11mmol/L)，大手术可使血糖升高37-82mg/dl (2.05-4.55mmol/L)；手术类型：创伤大、人体耗损多增加胰岛素需要量；垂体或肾上腺切除、脓肿或感染脏器的切开引流或去除，缓解应激状态（减轻胰岛素抵抗），使其需要量减少；手术相关用药：麻醉药（乙醚、氟烷）、糖皮质激素、抗生素（加替沙星）可不同程度的升高血糖；第四页，共35页。4 常见手术合并症感染（切口感染，肺部感染，泌尿系感染）出血（吻合口出血，消化道出血）及血糖有关：酮症酸中毒，高渗昏迷，低血糖静脉血栓形成第五页，共35页。5 血糖异常对手术预后及合并症的影响血糖过高（13.9mmol/L,250mg/dl）可致伤口愈合延迟或合并感染，延长手术恢复期；严重高血糖（33.3mmol/L,600mg/dl）致高渗脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发静脉血栓形成；血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足，脂肪分解过多，引发酮症（酸中毒）。第六页，共35页。6 手术、应激对胰岛素需求的影响应激状态、外伤、手术时需增加 0.5~2 倍手术日期第七页，共35页。7 术前检查项目血糖控制水平： FBG PBG HbA1c 糖化白蛋白 尿酮体肝、胆、胰、肾脏功能： ALT AST TB DB 淀粉酶 脂肪酶 Cr UN血液电解质、蛋白水平： K+ Na+ Cl- Ca+ P- CO2CP TP Alb凝血指标炎症指标（血尿常规）第八页，共35页。8 术前血糖控制水平的影响因素手术的迫切性 即刻 缓期 择期 手术性质（创伤程度） 小 中 大患者承受手术的能力 年龄 少 中 老 脏器功能 好 中 差以往血糖水平 正常 中等 不详 差血糖控制力度 弱 强第九页，共35页。9 术前口服降糖药的调整小手术（2h），几乎不影响进食小创伤（白内障、皮肤病变、骨关节病变等）——术前血糖控制 良好、中等：维持术前治疗 差：辅用胰岛素治疗，择期手术第十页，共35页。10 术前口服降糖药的调整中大手术FBG 6.7mmol/L 术前2-3天停长效降糖药 6.8-8mmol/L 术前7天合用胰岛素 8~ mmol/L 术前7天改用胰岛素长效磺脲类降糖药应在术前48-72h停用，辅用中短效胰岛素急诊手术 即时停用全部口服药第十一页，共35页。11 术前胰岛素的应用合用胰岛素治疗模式（中、小手术）2次/日（预混胰岛素），3次/日（短、速效）强化胰岛素治疗模式（皮下注射）3次/日（2短、速效+1预混，3短、速效）4次/日（3短、速效+1中）胰岛素泵（皮下注射）第十二页，共35页。12 胰岛素强化治疗的必要性糖尿病患者发生危重症的频率和需要手术干预的机会都比非糖尿病患者要多强化胰岛素治疗是最好的模拟生理需求的降血糖方式，有助于快速控制血糖强化胰岛素治疗可以单一方式全面控制血糖，并几乎不影响脏器功能强化治疗模式可对应病情变化及时变更Coursin DB et al；Perioperative diabetic and hyperglycemic management issues. Crit Care Med 2004；32(4 suppll):