未做皮试使用抗生素不良事件案例分析.pptxVIP

未做皮试使用抗生素不良事件案例分析第1页/共19页 未做皮试使用抗生素不良事件案例分析 第2页/共19页 汇报内容1案例呈现2原因分析45有效措施对策实施3对策拟定第3页/共19页 1 案例呈现 某医院内科病房，一肺部感染病人，3月20日长期医嘱示0.9%NS100ml+哌拉西林2.5g静滴Q12h，4天后复查，治疗效果欠佳，于3月24日8：00医嘱停用哌拉西林，改为0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠2g静滴Q12h，临时医嘱医生未开具头孢哌酮舒巴坦钠皮试，办公室护士处理医嘱时也未发现，责任护士刚休假1周结束后第一天上班管床，见到输液卡，遂为患者输入头孢哌酮，直到次日护士长查对医嘱时才发现。 第4页/共19页 2 未做皮试使用抗生素原因分析参加人员：张桂华、刘丽萍、周碧兰、赵昕、张小英、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉萧、刘成瑛、颜美玲时间：2015年5月25日未遵守抗生素使用流程思维中断不良习惯疏忽大意缺乏抗生素相关知识缺乏安全用药知识对病情不清楚审核医嘱不严谨工作繁杂注意力不集中责任心不强医嘱开具不规范办公护士 医生责任护士为什么未做皮试使用抗生素药品药理相似标识相似品名相似管理制度抗生素使用流程培训不到位护士层级管理不合理医嘱处理流程培训不到位无警示标示安全用药制度落实不到位医嘱执行制度落实不到位查对制度落实不到位沟通不到位风险意识淡漠未交接病人不熟悉抗生使用流程知识缺乏经验不足患者不配合医嘱系统不完善电脑运行中断交接班制度落实不到位设备护士长监控不到位人员第5页/共19页 2 未做皮试使用抗生素要因分析评分表 要因评分组员（12人）序号问题组员1组员2组员3组员4组号5组号6组号7组号8组号9组号10组号11组号12总分1人员缺乏抗生素相关知识111131212112172医生开具不规范医嘱222222323333293思维中断132132312321244风险意识淡漠232322233233305审核医嘱不严谨223333333333346未遵守抗生素使用流程333333333333367缺乏沟通333232332333338制度查对制度落实不到位323233232333329医嘱执行制度落实不到位2221222112111910交接制度落实不到位3212133233332911安全用药制度落实不到位3222133233333012管理护士长监控不到位2121212111211713无警示标识2211222121121914药品药理相似1111212211111515药品名相似3211121221232116设备电脑运行中断1111112112111417医嘱系统不完善12111111111113　合计　　　　　　　　　　　　391备注：组员按照要因重要性1-3评分，1分不重要，2分一般重要，3分非常重要，参加讨论人员12人，按照80/20定律29分以上包含29分为要因，共选出8个因第6页/共19页 确认要因项目原因影响次数累计百分比　　　0%1审核医嘱不严谨1326%2未遵守抗生素使用流程1046%3查对制度落实不到位964%4安全用药制度落实不到位778%5交接班制度落实不到位588%6缺乏沟通394%7风险意识淡漠298%8医生开具医嘱不规范1100%2 数据说话第7页/共19页 未遵守抗生素使用流程思维中断不良习惯疏忽大意缺乏抗生素相关知识缺乏安全用药知识对病情不清楚审核医嘱不严谨工作繁杂注意力不集中责任心不强医嘱开具不规范办公护士 医生责任护士为什么未作皮试使用抗生素药品药理相似标识相似品名相似管理制度抗生素使用流程培训不到位护士层级管理不合理医嘱处理流程培训不到位无警示标示安全用药制度落实不到位医嘱执行制度落实不到位查对制度落实不到位沟通不到位风险意识淡漠未交接病人不熟悉抗生使用流程知