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医院超说明书用药管理制度 一、为保障患者安全，临床用药原则上不得超出药品说明书规定的范围 二、在临床工作中，特殊情况需超说明书用药时必须同时具备相应条件 （一）在影响患者生活质量或者危及生命的情况下，无合理的可替代药品和疗法。但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的风险，保证该用法为最佳方案。 （二）用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究或其他目的。 （三）超说明书用药应当有必要的依据，包括治疗指南、专家共识、循证医学证据。 三、超说明书用药的备案 （一）对临床治疗确属需要的超说明书用药，由临床医师提出申请，并提交相应的依据，经临床科室主任签字同意后，报药学部。 （二）药学部接到临床科室的超说明书用药申请后，核实相关资料，医务部组织相关专家审核，经批准后，交药学部备案并告知临床科室。 （三）药学部对超说明书用药进行监测、分析、反馈。 （四）目前有循证医学证据的超说明书用药，由药学部整理报医务部备案后，直接将相关信息维护至合理用药管理软件。 （五）中药注射剂在本院范围内不允许超说明书使用。 四、超说明书用药的使用和调剂 （一）临床医生严格掌握超说明书用药的适应证、用法、用量和注意事项及超说明书目录备案。 （二）药师审核处方或医嘱时，应以药品说明书为依据，确保调剂行为的安全及患者的用药安全，对超说明书用药要认真审核药品的适应性、用法用量。未经备案的超说明书用药，药师应根据《争议性处方处置流程》处理。对严重不合理用药或者用药错误，可以拒绝调剂。