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培训资料慢性病管理汇报幻灯第1页/共38页第2页/共38页内容慢性病第3页/共38页慢病管理包括对疾病的认识、正确的用药知识、健康的生活方式、疾病的自我管理能力。慢病管理（CDM）是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程，减少并发症、降低致残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。慢性病（NCD）WHO：以心脑血管疾病、恶性肿瘤、COPD、糖尿病为代表的一组疾病、是相对于传染病和急性疾病而提出的一组疾病总称。我国：是对一类起病隐匿、病程长且迁延不愈、缺乏明确传染性生物病因证据、病因复杂、或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。什么是慢病管理第4页/共38页七大模式1.慢病照护模式2.同伴支持管理模式3.专业人员指导的团体交流管理模式4.自我管理能力训练计划5.同伴辅导6.慢病管理系统7.社区工作管理模式慢病管理的模式第5页/共38页慢病照护模式第6页/共38页慢病照护模式第7页/共38页慢病照护模式第8页/共38页慢病照护模式第9页/共38页慢病照护模式第10页/共38页慢病照护模式第11页/共38页慢病照护模式第12页/共38页慢病照护模式第13页/共38页同伴支持管理模式第14页/共38页同伴支持管理模式第15页/共38页同伴支持管理模式第16页/共38页同伴支持管理模式第17页/共38页同伴支持管理模式第18页/共38页专业人员指导的团体交流模式第19页/共38页自我管理能力训练计划第20页/共38页同伴辅导第21页/共38页慢病管理系统第22页/共38页社区工作管理模式第23页/共38页我国慢病管理模式第24页/共38页我国慢病管理模式第25页/共38页我国慢病管理模式第26页/共38页我国慢病管理模式第27页/共38页我国慢病管理模式的不足第28页/共38页慢病管理的工作内容包括：患者住院期间的慢病管理患者出院后的慢病随访住院期间应选择控制疾病控制不理想的患者纳入慢病管理。药师对住院患者的慢病管理工作模式第29页/共38页入院当日入院时医学评估医学查房：问诊相关检查入院诊断的确立初始药物治疗方案的建立与患者沟通病情护士进行健康教育药学查房：药学问诊根据病史、用药史评估患者对疾病的认识和用药知识。开始用药教育。入院时药学评估评估初始治疗方案发现方案中的不合理医嘱及时与医生沟通并向医生提出合理建议。药师对住院患者的慢病管理工作模式第30页/共38页入院第2日至出院前医学监护每日医学查房疾病的发生原因各项危险因素的管理疾病的进展调整用药或治疗手段用药方案调整：用药教育检查患者是否按照正确的方法使用药物？接受患者用药咨询。对药物相关事件进行监护及处理。普通病人：每周至少一次独立药学查房。危重病人：隔日一次药学查房。药学监护每天评价药物治疗方案关注患者实验室指标等相关检查必要时向医生提出合理化建议药师对住院患者的慢病管理工作模式第31页/共38页出院时出院日医学教育向患者介绍病情出院后实验室检查的复查项目疾病的发生原因各项危险因素的管理疾病的进展调整用药或治疗手段为患者制作“出院药学教育单”出院带药指导：适应症、用法用量、常见ADR的预防及处理、注意事项。评价患者对药物的了解程度。临床药师进行药学随访出院日药学教育门诊用药咨询中心药学随访药师对住院患者的慢病管理工作模式第32页/共38页社区常见病慢性病代谢性疾病 高血压、糖尿病、血脂紊乱、痛风、高尿酸血症、肥胖肿瘤肝炎、肝硬化、脂肪肝退行性骨关节病等老年病妇科疾病儿科疾病 手足口病、小儿肺炎、流行性感冒精神疾病 药师对社区患者的慢病管理工作模式第33页/共38页社区卫生服务 以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困军民等为服务重点，以主动服务、上门服务为主，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。职责从诊疗专项健康促进！药师对社区患者的慢病管理工作模式第34页/共38页社区药学服务的概念 以药师为主体的团队，应用专业知识为大众提供直接的、负责的与药物治疗相关的服务，通过确保社区药物治疗的合理性，提高大众生命、生存质量。 是社区卫生服务的重组成部分。药师对社区患者的慢病管理工作模式第35页/共38页社区药学服务的模式 由资深药师主导，组织不同职称的药师、医生、护士、辅助诊断人员及实习生、进修生，成立以药师为主体CPC团队，经地方政府官方渠道介绍，进入社区，建立CPC平台，通过平面媒体、网络、现场等多种形式，全方位、多渠道、立体化、分阶段、按专题逐步推进以疾病、药物治疗和生活保健知识科普宣传为核心的CPC，倡导合理用药，提高大众用药依从性，改善其社区药物治疗效果和生命、生存质量。药师对社区患者的慢病管理工作模式第36页/共38