分水岭区脑梗死.pptxVIP

第1页/共70页分水岭区脑梗死第2页/共70页病例分析病例1：51床，女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次入院BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正常。诊断短暂性脑缺血发作？高血压病3级。予以安氯地平10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨酯10mg ivgtt bid 8～10gtt/分。入院后20h出现右侧肢体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CT提示左侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见后）。 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗细节？第3页/共70页入 院 CT入院20h后病情加重CT病例1第4页/共70页病例分析病例2：60床，女，56岁，头昏痛伴左侧肢体无力麻木3天入院。高血压病史，血压经北京降压0号、复方罗布麻片控制不良。卒中前服用卡托普利25mg tid+硝苯地平10mg tid。查体发现右侧偏瘫和痛觉减退。CT提示：左侧侧脑室前角外、前侧片状、点状低密度灶（见后）。 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗细节？第5页/共70页病例2第6页/共70页病例分析病例3：老年男性，因继发性癫痫入院，高血压病史，未正规降压治疗。否认明确卒中样病史。神经科查体无阳性体征。CT存在明显改变：右侧侧脑室前、后角片状，侧脑室外白质条带状低密度病灶，无占位效应。 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗细节？第7页/共70页第8页/共70页临床概念脑分水岭：脑动脉（如ACA、MCA和PCA ）交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。脑分水岭梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死的10%。近年来，随着神经科学与影像学的发展，临床对脑分水岭梗死的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。第9页/共70页临床解剖脑表面动脉深穿动脉深部微血管皮质动脉和髓质动脉大脑皮质血管脑 表 面 血 管ACA、MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。第10页/共70页临床解剖ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。第11页/共70页临床解剖PCT示左额叶颞叶MCA区CBF下降和CBV升高，MTT和TTP明显延长提示血流动力学异常 SPECT示ACA-MCA分水岭区低灌注当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发生缺血性损害，导致分水岭脑梗死。第12页/共70页病因体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞、血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因，以前3项因素为主，且体循环低血压及低血容量是最常见的原因 。最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞共同作用可发生CWI，且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相关。 第13页/共70页病因脑循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感，脑分水岭区侧支循环不丰富，易受到体循环低血压及有效循环血量的影响发生CWI。晕厥、休克、严重心律失常、心脏骤停、降压药使用不当、心外科手术及麻醉药使用不当等均可导致低血压。 低血压引起的CWI常是多发性、双侧病变。双侧性皮质前、后型CWI第14页/共70页病因双侧性皮质前、后型CWI（伴出血）第15页/共70页病因ICA狭窄粥样斑块粥样斑块伴出血残留管腔颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横截面积减少到50％以上时，血管远端压力便会受到影响，易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为19％～64％。第16页/共70页病因栓子血栓颈内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。第17页/共70页病因脱落栓子CWIACAMCA附壁血栓微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、胆固醇结晶、癌瘤栓子等。微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉ACA与MCA交界处可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。 第18页/共70页病因卵圆孔未闭颈动脉粥样硬化心梗主动脉弓粥样硬化房颤常见栓子来源第19页/共70页病因缺失细小后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径≤1mm或缺如，则易发生CWI 。第20页/共70页临床和影像分型第21页/共70页皮质型脑分水岭区ACA-MCA中央前后回上1/4ACA-MCA顶间沟上下缘额中回上缘ACA-MCA顶上小叶后部ACA-PCA月状沟前皮质MCA-PCA颞下回上缘MCA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图第22页/共70页皮质型脑分水岭区楔前回前2/3与后