重症监护病人的高血糖治疗.pptVIP

结论 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mg／dl的水平，可显著降低加强监护病房中死亡率、住院死亡率和并发症发生率 N Engl J Med 2001;345(19):1359-67 当前第30页\共有69页\编于星期四\13点 需要更多的 治疗及药物 更多的并发症 和感染机会 留院时间更长 所以，住院危重病人，无论有无糖尿病史，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致： 死亡率增高 费用大大增长 当前第31页\共有69页\编于星期四\13点 内容提要 应激性高血糖与胰岛素抵抗 应激性高血糖的发病机制 应激性高血糖的危害 重症患者强化胰岛素治疗 当前第32页\共有69页\编于星期四\13点 严格血糖控制-TGCTight Glycemic Control 通过把危重病人的血糖控制在一定的范围内，从而： 降低死亡率 降低并发症和感染率 缩短病人住院（ICU）时间 降低病人以及医院的费用 当前第33页\共有69页\编于星期四\13点 严格血糖控制 TGC ACE（美国内分泌学会）建议： ACE Position Statement on Inpatient Diabetes and Metabolic Control, Endocr Pract. 2004;10(Suppl 2) ICU 非ICU 餐前 血糖最高值 110mg/dl（6.1mmol/L） 110mg/dl（6.1mmol/L） 180mg/dl（10mmol/L） 当前第34页\共有69页\编于星期四\13点 严格血糖控制方案 在美国，很多的ICU已实行各种TGC方案 波特兰标准（Portland Protocol）- 外科/危重护理环境 耶鲁标准（Yale Protocol）- 内科危重护理环境 Van den Burghe 标准 – 危重护理环境 DIGAMI 标准（急救环境） 当前第35页\共有69页\编于星期四\13点 波特兰标准（Portland Protocol） 美国波特兰St Vincent 医院 Furnary医生在心外科开展20年TGC所总结的经验和标准，血糖控制目标多年不断更新改善； 目标定义清晰，流程简单。 Endocr Pract. 2004;10(Suppl 2) 当前第36页\共有69页\编于星期四\13点 波特兰标准（Portland Protocol） 血糖控制目标多年不断更新改善 150-200mg/dl（10年前） 125-175mg/dl（5年前） 100-150mg/dl（3年前） 80-120mg/dl（2006年） 70-110mg/dl（目前） Inpatient Diabetes (Furnary), Endocr Pract. 2004;10(Suppl 2) :21-33 ENDOCRINE PRACTICE Vol 12 (Suppl 3) July/August 2006 :22-26 当前第37页\共有69页\编于星期四\13点 以70-110mg/dl为目标的protocol 如果血糖＞125mg/dl，包括非糖尿病患者； 将1u胰岛素与1ml生理盐水混合用微泵推注。 . 当前第38页\共有69页\编于星期四\13点 起始胰岛素输注率 血糖 mg/dl 餐时静脉胰岛素 （一个周期）单位 起始胰岛素速度：单位/小时 2型糖尿病或非糖尿病患者术前 起始胰岛素速度：单位/小时 1型糖尿病患者术前 110-124 0 none none 125-150 2（只对于糖尿病患者） 1 2 151-180 4 2 3.5 181-240 6 3.5 5 241-300 8 5 6.5 301-360 12 6.5 8 ＞360 16 8 10 . 当前第39页\共有69页\编于星期四\13点 血糖监测频率 如果血糖≥ 150mg/dl或 70mg/dl，或停止滴注，或减少滴注量50%以上，或给与餐时胰岛素量注射后：每30分钟监测一次血糖； 如果滴注血管收缩药物时：每30分钟检测一次血糖 如果血糖在70-150mg/dl：可以每小时检测一次血糖； . 当前第40页\共有69页\编于星期四\13点 血糖监测频率 如果血糖保持在70-110mg/dl之间，并且胰岛素输注速度已4小时无需改变或血糖变化小于15mg/dl，则每2小时检测一次血糖； 如果血糖变化大于15mg/dl或胰岛素输注率变化大于0.5u/h，则每1h检测一次血糖； 如果有任何治疗措施或营养的改变，仍然要每30min检测一次血糖。 . 当前第41页\共有69页\编于星期四\13点 根据血糖变化调整胰岛素 停止胰岛素； 如果患者无反应或空腹，给予50%葡萄糖15ml，如果血糖＜40mg/dl，给