三级甲等医院临床实验室考核检查表.docx

1 《医疗机构临床实验室管理办法》三级甲等医院临床实验室考核检查表 表 1 ：《医疗机构临床实验室管理办法》三级甲等医院临床实验室考核检 查表(通用要求) 一、临床实验室管理普通规定 序 序 《管理办法》条款 号 评分标 检查方式 准 扣分原因 及备注 检查内容 扣 分 得 分 分 值 类别 2 (一) 医院管理 1 2 医疗机构应当加强临床实 验室的建设和管理，规范临 床实验室执业行为。 ( 1 章 5 条) 卫生行政部门在核准《医疗 机构执业许可证》时，应当 明 确 医 学 检 验 科 下 设 专 业。 (2 章 6 条) 1.1 医疗机构负责临床实验室管理人是否明 确 1.2 医疗机构对临床实验室质量管理、安全 管理是否有明确要求和措施 1.3 实验室设置、布局是否合理 1.4 对临床实验室工作是否进行相关检查并 有检查记录 1.5 对临床实验室现存问题是否能重视和解 决 2.1 有无未按核准登记的诊疗科目如临床化 学、临床免疫学、临床血液体液学、临床微 生物学、份子生物学与遗传病开展临床检验 2.2 新增检验项目是否超出原已登记专业范 围，有无办理变更手续 现场检查 检查文件 现场检查 检查文件及检查记录 现场检查 现场检查《医疗机构 执业许可证》与设置 专业情况 同上 3 3 4 5 医疗机构临床实验室应当 按照卫生部规定的临床检 验项目开展临床检验工作。 (2 章 14 条) 医疗机构临床实验室应当 集中设置，统一管理，资源 共享。 (2 章 9 条) 非临床实验室不得向临床 出具临床检验报告，不得收 取相应检验费。 (2 章 21 条) 3.1 开 展 检 验 项 目 是 否 为 卫 生 部 卫 医 发 [2022]180 《医疗机构临床检验项目目录》 规定的临床检验项目 3.2 有无使用已住手或者未经准入的临床检验 项目和方法 4.1 医疗机构临床实验室数目，设置是否合 理 4.2 有无质量和安全统一管理 4.3 临床实验室间有无开展重复检验项目 5.1 有无科研实验室出具检验报告并收取患 者费用(除外 POCT) 对照项目表进行检查 现场检查 现场检查及检查文件 现场检查 现场检查 现场随机抽查 20 份 病 历中的检验报告单； 核准开展收费项目的 临床实验室名单。 4 6 7 医疗机构应当保证临床实 验室具备与其临床检验工 作相适应的专业技术人员、 场所、设施、设备等条件。 (2 章 10 条) 医疗机构临床实验室应当 有分析前质量保证措施，制 定患者准备、 标本采集、 标 本储存、 标本运送、 标本接 收等标准操作规程，并由医 疗机构组织实施。 (2 章 15 条) 6.1 医院是否满足实验室对人员提出的合理 要求 6.2 医院是否满足实验室对场所提出的合理 要求 6.3 医院是否满足实验室对设施提出的合理 要求 6.4 医院是否满足实验室对设备提出的合理 要求 7.1 分析前质量保证是否纳入整个医疗质量 保证体系中并组织落实 7.2 检验申请单是否填写完整 7.3 是否有包括患者准备、标本采集、标本 储存、 标本运送、 标本接收等标准操作规程， 并并组织落实。 现场检查申请与批复 现场检查申请与批复 现场检查申请与批复 现场检查申请与批复 查阅文件及记录 抽查 20 份申请单 查阅文件及记录 5 8 8.1 是否有对床旁检验项目与检验科相同检 验项目的比对计划？是否至少每半年进行 一次比 对？比对方法可参考生 化部份的 23.4 医疗机构应当对床旁检验 项目与临床实验室相同临 床检验项目常规临床检验 方法进行比对。 8 (2 章 29 条) 检查文件、记录 现场抽查 6 9 9.1 是否有明确的质量方针和质量目标? 质量目标至少包括满意率、报告发放及时 率、危（wei）险值报告及时率。 9.2 开展检验项目能否满足临床需要 9.3 外送检验项目有无委托实验室资质认定 及相关协议 9.4 有无向临床科室提供《检验手册》 9.5 有无与临床科室定期或者不定期召开联席 会 检查文件及记录 检查文件 检查文件 现场抽查，征求临床 意见 检查记录 医疗机构临床实验室提供 的临床检验服务应当满足 临床工作的需要。 (2 章 7 条) 9 (二) 实验室 管理 7 医疗机构应当保证临床检 10.1 是否有公正性申明，并严格执行？ 检查文件 验工作客观、 公正，不受任 何部门、经济利益的影响 (2 章 8 条) 10 8 医疗机构临床实验室应当 有专(兼)职人员负责临床 检验质量和临床实验室安 全管理。 (2 章 13 条) 11 11.1 科室负责人是否为临床检验质量和临 床实验室安全管理第一责任人? 11.2 有无专职(或者兼职) 人员负