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医保工作各小组和医保相关规章制度 关于成立医保工作小组和医保相关制度的通知 全院职工： 为更好地保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系。结合我院工作实际，我们成立了医保工作小组，并制定了相关的工作制度。现印发给大家，请严格贯彻执行。 附件1：医保工作领导小组成员及工作职责 附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责 附件3：医保管理工作制度 附件4：医保管理细则 附件5：履行医保协议具体措施 附件6：参保患者知情同意制度 附件7：处方、病历审核制度 附件8：医保违规行为处理制度 附件9：医保工作定期总结分析制度 附件10：医保工作信息反馈制度 附件11：医保信息系统管理制度 附件12：医保政策宣传及培训制度 附件13：医保病人就诊流程 为了更好地保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，我们成立了医院医保工作小组。该小组负责监督审查我院的医保相关事宜，并制定了医疗保险管理工作的各项规章制度。小组成员包括组长岑学堂（副院长）、副组长班林（医务科科长、信息系统管理员）、科（临床科室主任）、成员王晓娜（挂号、收费人员）和黄铃（信息系统维护人员）。医疗保险办公室设在医务科，由岑学堂具体负责。 小组的工作职责包括： 1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。 2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，并按新政策要求随时调整相关规定。 3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，确保人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，需在三天内补办相关住院手续。 4、检查临床各科医保管理制度的执行情况，并结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。 5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，并对医保病人的转诊、转院条件进行审核。 6、严格掌握意外伤害的纳入围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时上报医保中心。 7、做好和医保中心的费用核算。 8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。 请大家认真阅读以上附件，严格贯彻执行各项医保制度，共同落实好医保工作，为广大参保人员提供更好的医疗服务。 以下是已改写后的文章： 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制定医院履行医保协议的具体措施，具体如下： 一、核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。如果就诊患者与参保手册身份不符，应告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。对于车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生应如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《基本医疗保险药品目录》和《医疗服务项目目录》。不能超医疗保险限定支付围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并签字确认。否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 此外，医院还要注意以下事项： - 住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为应被剔除。同时，医护人员要及时配合收费室进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，由经治医生及主管护士承担70%、收费室承担30%。 - 斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保围，不得按医保病人处理。否则，所发生的费用由医生赔付。 - 由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊（转院）手续，对符合转诊（转院）条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由经管医生承担。 - 住院病人要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医务科及医保办报告。 - 参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时通知医院医保办，医保办在24小时通知区医保局。 - 住院终结时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续（具体结算方法由医保经办人员按医保局规定执行），否则，病人所欠费用由经管医生承担一半。 四、执行《处方管理办法》规定，每处方不超过