围手术期肺栓塞.pptxVIP

围术期肺栓塞; 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE )、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。; 栓子来源： 静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓 其它（17%）： 脂肪栓塞—骨折、骨科手术 （3%） 羊水栓塞—分娩 （1%） 气 栓—坐位头颅手术 （1%） 瘤 栓—下腔静脉瘤栓形成（13%） 右心房或右心室血栓—房颤;发病率： 美国：每年65万名美国人发生PE （3.5‰） 6万人死于PE(高血压、心肌梗塞之后) 欧洲：年发病率0.5‰-1‰ 国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？） 欧美人种易发？饮食习惯不同？ 发病相近，误、漏诊过多？;美国：10%的急性肺栓塞病人在1小时内死亡 日本： 8%的急性肺栓塞病人2小时内死亡;无临床症状肺栓塞——临床不能诊断 伴轻微临床症状肺栓塞——几乎不能诊断 有明显临床症状肺栓塞——临床可诊断 急性广泛型肺栓塞（死亡率极高） 急性亚广泛型肺栓塞 慢性肺栓塞（伴肺动脉高压）;1.高龄：50岁以上 2.心脏病：房颤，风心病 3.肥胖 4.肿瘤;5. 妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。 6. 长期卧床：术后、创伤、偏瘫等，可引起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。 7. 药物：口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。 8. 深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。 9. 免疫系统异常：抗心磷脂抗体（ACA)是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。ACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。;1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防;正常右室;;1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防;肺栓塞常见症状;临床表现：取决于栓子的大小和肺血循环状态,无特异性临床表现 症状:突发呼吸困难、胸痛、晕厥 呼吸困难—多为靠近中心部的PE引起 胸 痛—远端栓子刺激胸膜所致 晕 厥—脑动脉供血减少、心律失常、 迷走反射;体征: 呼吸频率增快 心动过速 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀 全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的低氧血症、循环衰竭;D-二聚体、血气分析、心电图、 全胸片;D-二聚体对PTE的诊断敏感性为92% ~100%，特异性为40%~43%。阴性预测价值大，ELISA测定血浆D-二聚体500 ug/L，有助于排除诊断。 ?低危患者：不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-二聚体阴性，就能排除PTE。 ?中危患者：只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性，才能排除PTE。 ?高危患者：即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性，也不能完全排除PTE，需进一步综合评定。; 急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡一动脉血氧分压差[P（A-a)O2 ]增大。; 肌钙蛋白I ( cTNI)及肌钙蛋白T ( cTNT )，是评价心肌损伤的指标。急性PTE并发右心功能不全(RVD)可引起肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤程度越严重。;脑钠肽(BNP)和N一末端脑钠肽前体(NT-proBNP) ; BNP和NT-proBNP是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高。; 大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1一V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征(即I导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。; PTE患者胸部X线片常有异常表现:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增