P14-医学影像科申请书.docx

P14北京地区专科医师 P14 医学影像科培训基地申请书 医院名称 医院负责人 主管部门负责人 培训基地负责人 主管部门联系 E-mail 地址 申请日期 北京市卫生局监制 2 填 表 说 明 培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科〔专业组〕名称：如 内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科〔专业组〕。申报一般专科名目详见表 1。 申请书 申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均依据本院上一年度工作报表照实填写。 表 2 培训基地所在医院根本状况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。 表 3 医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。 表 4 组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。 表 5 培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册治理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。 表 6 填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。 表 7 培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。 表 9 医院应配备设备：除必填工程外，如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。 表 10 培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。 表11 疾病和临床根本技能种类及数量：应依据上一年度疾病统计报表照实填写。 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。 表 1 本次申报一般专科名目： 普 普 通 专 科 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 内科 外科 妇产科儿科 急诊科 神经内科皮肤科 眼科 耳鼻咽喉科精神科 儿外科 康复医学科麻醉科 医学影像科医学检验科临床病理科口腔科 全科医学科 医院药师 表 2 培训基地所在医院根本状况表 医院地址 联系人 联系 邮政编码 电子邮箱 1.医院资质：〔在符合的工程方框内划“√”〕 医院类型 综合医院 专科医院 教学医院 其他： 医院级别 三级 二级 一级 其他： 医院性质 公立医院 民营医院 私立医院 其他： 经营方式 2.教学条件： 年门诊量 营利 非营利 其他： 万人次 年出院病人数： 万人次 编制总床位数 张 实际开放总床位数 张 教学用房：〔在符合的工程方框内划“√”〕 20-30 座位椅间数□ 30-40 座位椅间数□ 40 座位椅以上间数□ 图书馆藏书种类： 医学信息检索条件〔请具体说明〕 种 藏书数量： 册 表 3 医院科室设置 医院科室设置名称 床位数〔张〕 医院科室设置名称 床位数〔张〕 注：1 包括医院所设其他〔医技〕等科室 2 请按一般专科及亚专科填写 表 4 组织治理 组织机构名称 组织机构名称 组织治理职责范围 负责人姓名 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施打算、考试考核等〔请列出具体名称〕： 表 5 支撑条件〔在是或否栏处划“√”〕 项 项 目 内 容 是 否 划“是”者请填写具体数值 或措施 能供给用于培训基地建设和治理经费 万元/年 能否解决住院医师住宿 平方米/人 是否能解决住院医师工资 元/人/月 是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及各 种生活补贴 元/人/月 能否解决住院医师的医师资格和注册治理 已开展住院医师标准化培训工作的阅历 年 培训基地担当专科医师培训力量 名∕年 表 6 培训基地自评报告 〔可另附页〕 自评报告内容包括：①培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人状况、门、急诊量等。②师资队伍状况 ③教学、科研状况 ④以往培训工作状况 培训基地负责人签字： 医院审核意见〔盖章〕 年 月 日 表 7 培训基地负责人简介 姓名 性别 学位 职称 年龄 学历 职务 担当导师工作简历 硕士导师□ 博士导师□ 其他□〔请具体注明〕 教学简历 近五年内获得的省〔市〕级及其以上科研、教学等成果奖名称、级别及获奖年度本人曾开展过 哪些相关的争论和发表过哪些相关、相近的文章 本人曾开展过 哪些相关或相近的培训 师资人数〔名〕科 室有无床位数 师资人数〔名〕 科 室 有无 床位数 〔张〕 主任医师 副主任医师 主治医师 医 年收治病人 床位使用数〔人次〕 率 内科 外科 儿科 妇产科 神经内科神经外科耳鼻喉科口腔科 放射 超声 核医学 9 设 备 名 称台 数设 备 名 称台 数500mA 设 备 名 称 台 数 设 备 名 称 台 数 500mA 以上