急性脑梗死的静脉溶栓治疗演示文稿.pptVIP

头CT的判读 发病5小时，梗死灶边缘清晰 发病2小时，基底节模糊、脑沟消失 当前第30页\共有57页\编于星期五\8点 知情同意 国内 国外 有一种治疗脑梗死的药物叫做阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5小时内给予。总体而言，如果在发病3小时内给符合条件的患者用药，阿替普酶治疗的好处是坏处的10倍以上。好处随着时间的延长而减少，但在发病4.5小时内仍然是利大于弊。这种治疗最主要的风险是有可能引起严重的脑出血，发生率是1/15，有时出血会导致死亡。就患者群体来说，这种治疗的潜在益处远远大于风险。但是，对具体患者来说，是否接受这种治疗需要个人决定。 当前第31页\共有57页\编于星期五\8点 知情同意 文字 图 当前第32页\共有57页\编于星期五\8点 溶栓前的高血压管理 (BP 180/100) 拉贝洛尔10-20 mg，静推1-2 min ； 如果必要，可以重复一次 尼卡地平5 mg/h， 静滴，滴速每隔5-15min增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h，直到达到目标值 其他药物（肼苯哒嗪、依那普利） 不要给予rtPA 或 或 如果没有达到或低于180/100mmHg 当前第33页\共有57页\编于星期五\8点 溶栓中和治疗后24小时内的血压监测 定时测量血压。 最初2 h每15min 一次，随后的6 h每30min 一次，最后每小时一次直至rtPA 治疗后24 h。 如果收缩压≥180 mmHg 或舒张压≥105 mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平。 当前第34页\共有57页\编于星期五\8点 溶栓中和治疗后24小时内的高血压管理 (BP 185/110) 拉贝洛尔10 mg，静推1-2 min (5-10 min起效, 作用持续 3-5h)； 如果必要，继以静点2－8 mg/min 尼卡地平5 mg/h， IV，滴速每隔5-15min增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h，直到达到目标值 降压宜缓（第一小时不要超过10-20mmHg，24小时内不要超过50mmHg/15%）； 为了避免血压反弹，有时要延续治疗； 其他药物（卡托普利 6.25mg）(1, 2) 1. AHA/ASA Stroke 2007;38:1655-1711. 2. ESC recommendations. Cerebrovasc Dis 2003; 16:311-337. 硝普钠0.25-10 mg/kg/min (1-5 min起效) 或 或 如果无效 当前第35页\共有57页\编于星期五\8点 液体管理 1. 使用生理盐水(0.9% NaCl) 维持液体平衡 2. 发现脱水，尽快纠正 3. 如无脱水，静脉液体滴速 75 – 100 ml / h 4. 避免使用含糖或低张液体 5. 常规记出入量 当前第36页\共有57页\编于星期五\8点 溶栓患者症状性脑出血的发生率 NIHSS 当前第37页\共有57页\编于星期五\8点 脑出血的危险因素 当前第38页\共有57页\编于星期五\8点 脑出血的识别 疑诊的依据 1. 神经功能恶化 2. 新发头痛 3. 恶心、呕吐 4. 血压急性升高 5.癫痫发作 处理 1. 停药 2. 查CT 3. 配血 4. 预订冷沉淀物和血小板 当前第39页\共有57页\编于星期五\8点 脑出血 HI-1型 梗死灶边缘斑片状小出血； HI-2型 梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应； PH-1型 梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应； PH-2型 致密的血肿，30%梗死区，有明显占位效应； SAH-1型 局灶性珠网膜下腔内高密度； SAH-2型 弥漫性珠网膜下腔内高密度； PHr-1型 远离梗死区的小至中等血肿；可有轻度占位效应； PHr-2型 远离梗死区的大的融合血肿，有明显占位效应； 当前第40页\共有57页\编于星期五\8点 脑出血 PH 1 PH2 HT1 HT2 PHr 1 当前第41页\共有57页\编于星期五\8点 脑出血的处理 1.给予冷沉淀物（人凝血因子Ⅷ） 0.1 unit/kg体重. 2.等待冷沉淀物时，可考虑抗纤溶治疗（比如：静脉氨基己酸0.1 g/kg，30分钟用完；抑肽酶200万单位，30分钟用完）。 3.神经外科会诊。 4.给予冷沉淀物和血小板后，复查血常规和凝血像。如果纤维蛋白原仍低于1.0 g/L，可再次给予冷沉淀物。 注意：使用冷沉淀物和抑肽酶同样要警惕过敏，严格按说明书操作。 当前第42页\共有57页\编于星期五\8点 怀疑脑出血 (头痛、 神经功能恶化、 恶心呕吐、 血压升高、癫痫发作) 停药 立即做头CT平扫 立即查凝血像、血常规；配血 准备 6 单位冷沉淀物 准备6 单位血小板 CT上见到出血?