护理文书第二季反馈.pptxVIP

第1页/共32页护理文书第二季反馈第2页/共32页1、护理文书检查情况主要内容2 、存在重点问题 3、整改措施第3页/共32页各科检查情况 科室急诊内科妇产科N内科外科手术室得分95.291.495.592.192.398.3达标率100%73%93%80%73%87%第4页/共32页与上一季度对比 科室急诊内科妇产科N内科外科手术室第一季590.497第二季度95.291.495.592.192.398.3第5页/共32页第6页/共32页第7页/共32页本次检查急诊、四个住院部及手术室6个科室护理文书，一共发现不良条目数290个。见下表检查条目数体温单入院评估单专科护理单压疮/跌倒护理单其它护理单护理记录单第一季 度8057152236189第二季度424712120159第8页/共32页第9页/共32页分析排名前三位不良条目数一、护理记录单项目总体要求生命体征出入量专科护理高危患者管理管道护理动态观察交接转运第一季度35 309201313270第二季度22★14★14★27★126127项目知情同意查对落实卧位护理一致性出院记录质控管理吸氧护理健康宣教第一季度780571205第二季度0542912211第10页/共32页第11页/共32页护理记录单1、总体要求欠完善，存在日期、页码书写不全，没有使用专业术语，漏签名；2、个别危重患者没有及时记录生命体征；3、对于患者的病情缺乏连续性观察记录4、出入量记录不完善第12页/共32页护理记录单多处涂改 一页修改处数5处第13页/共32页护理记录单入院首次记录时间与体温单时间不符描述“胃痛”用语不当第14页/共32页护理记录单快速型房颤一直没有记录心律血压高180/100，24小时后才有记录第15页/共32页护理记录单慢支急发患者没有呼吸及SPO2记录脑出血送CT检查没有生命体征记录第16页/共32页护理记录单慢支急发病人呼吸38次，一直未记录卧位第17页/共32页护理记录单患者HGB36g,经治疗后没有复查结果记录连续10天没有任何记录 第18页/共32页护理记录单腰穿后没有注意事项记录专科栏缺乏连续评估第19页/共32页护理记录单出入量统计错误第20页/共32页 入院评估单1、存在漏项；2、上级护士在24小时内没有及时审核签名；3、填写不符合要求第21页/共32页 入院评估单达美康不属于药物依赖，未审核审阅时间比记录时间早第22页/共32页 入院评估单有进行压疮评分评估单没有记录漏填电话号码第23页/共32页体温单1、体温漏画，脉搏描绘欠规范2、大便填写不规范3、出入量填写不规范第24页/共32页 体温单体温单脉搏有三个空心圆描绘不规范大便失禁符号错误第25页/共32页 体温单体温单外出前后体温相连尿量有尿管格式不对第26页/共32页整改建议（护理记录单）1、建议科室严格执行护理文书书写的基本要求，日期按照“年—月—日”的格式填写，如2008—11-01，相同的年份只需在每面的起始书写，后续的日期只需书写出“月—日”，如12—05，在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，要具体到分钟，采用24小时计时制，如“23：10”2、护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士/实习/试用期护士。第27页/共32页整改建议（护理记录单）3、危重患者详细准确记录生命体征，遵医嘱或根据病情或级别护理记录，时间应具体到分钟，病情变化随时记录，呼吸系统疾病要求记录SPO2及卧位情况；4、护理记录需要遵循实时、连续、完整的原则，根据前面评估的内容及时进行动态观察；各科室做好护理文书的质控，责任护士及时评估病情变化，做好记录，翻页时及时填写相关的观察要点；第28页/共32页整改建议（入院评估单）1、评估时逐项进行，评估完毕检查是否有漏项；2、在书写时遇到不确定的及时问上级护士；3、各科室的质控员、护理组长在24小时内及时审核入院评估单.第29页/共32页整改建议（体温单）1、各科室学习护理文书体温单书写指引，已经下发。2、明确体温测量频率：新入 院患者每日测量体温4次连续3天，3天后体温正常者改为每日1次，手术患者术前1天20：00测体温，手术当天早晨1次，术后每日4次，连续3天，正常后每日1次。高热 患者每4小时测量1次体温，体温降至38.5摄氏度以下每日4次，降至正常水平3天后每日1次，危重患者要密切观察体温变化，采取降温措施后30分钟后重测体温。第30页/共32页整改建议（体温单）3、患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单34---35℃之间用蓝色笔写“拒测”“外出”“请假”表示，前后两次体温之间不连线。4、明确大便填写要求，患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记