难治性幽门螺杆菌感染.pptxVIP

难治性幽门螺杆菌感染 难治性幽门螺杆菌感染概念?尽管国际上推荐的一些Hp根除方案的根除率可达到90%或以上,目前我国Hp根除率不到80%。随着Hp抗生素耐药性增加、患者依从性差等诸多原因,仍有部分Hp感染者未能得到有效根除,且近年来Hp根除的失败率却在慢慢上升,导致Hp根除治疗失败。我们把关于Hp感染经过应用标准治疗方案一个(或两个及以上)疗程的治疗,不能根除者,称为难治性Hp感染。难治性Hp感染并非不能根除,对这类患者应努力寻找潜在的原因,合理选择临床治疗方案并设法根除。 难治性幽门螺杆菌感染的原因1、细菌因素2、宿主因素3、环境因素4、治疗相关因素 1、细菌因素(一)1、1耐药性:原发性耐药是由于遗传性发生改变及经过选择过程产生的,原发性耐药与同类药物交叉耐药有关,有明显的地域差异并随时间而改变。继发性耐药多为抗生素诱导,过多的用药形成药物选择性压力,使耐药细菌占优势。1、2基因型及毒力因子:Hp的主要毒力因子包括空泡细胞毒素(VacA)和细胞毒素相关基因蛋白(CagA),这两种毒力因子在Hp的致病中起重要作用,与临床疾病的严重程度有紧密关系,其对根除治疗也有一定的影响。应用同样的根除方案,Hp cagA阳性菌株较cagA阴性菌株更容易根除。1、3定植部位: Hp寄生于特别部位如胃窦部与胃体交界处,则更易导致Hp根除治疗失败。 细菌因素(二)1、4定植密度:高密度Hp为Hp根除失败的独立危险因素。 1、5球变形 :在对Hp的治疗中,经常发现用抗生素治疗过的慢性胃炎病人胃黏膜病理组织中存在大量球形Hp,这种球形变Hp对抗生素不敏感。一种是差不多死亡或变性的Hp,另一种是虽未死亡, Hp处于休眠状态常易形成球形变。1、6菌株混合感染: Hp具有广泛的异质性,不同的患者不仅可感染基因型不同的Hp菌株,而且同一患者也可感染一株以上的菌株。这种混合感染能够是基因型的不同,也能够是菌株表型如黏附特异性、对抗生素的耐药性、空泡毒素的产生等的差异。 2、宿主因素 2、1患者依从性 2、2基因多态性 2、3胃内pH 2、4免疫状态 2、5性别与年龄 2、6吸烟与饮酒 2、7疾病状态 2、8胃外部位Hp感染 2、1 患者依从性 患者未按要求完成疗程、不定时服药、减少量等均可导致根除治疗失败。患者良好的依从性是决定成功根除Hp的重要因素。依从性差是导致根除Hp失败的重要原因之一,引起患者依从性差的因素主要为组方复杂和药物不良反应。大多数患者希望用药次数少、剂量小、疗程短,而目前根除Hp的治疗方案服药次数多、剂量大。依从性差不但容易导致治疗失败,而且由于不规则服药还容易引起Hp耐药,使得以后的治疗更加困难。一些患者本身临床症状较重,根除治疗药物的不良反应估计会加重其临床症状而使得患者不能坚持服药,对这些患者可暂缓根除Hp治疗。同时给患者根除Hp治疗时要向患者强调按要求完成疗程的重要性,以获得患者的配合。 2、2 基因多态性 由于质子泵抑制剂的代谢主要通过细胞色素P450(CYP)2C19途径,CYP2C19基因多态性影响含质子泵抑制剂的根除治疗方案的疗效,质子泵抑制剂在不同个体间代谢能力的差异是根除Hp治疗失败的另一个重要原因。依照其基因分型的不同可分为强代谢型和弱代谢型,强代谢型者质子泵抑制剂清除率高,血药浓度明显低于弱代谢型者,常规质子泵抑制剂剂量不能使其胃酸分泌降低到治疗水平,从而影响如阿莫西林等药物的抗Hp疗效。另外,P-糖蛋白的基因多态性也与含质子泵抑制剂方案的疗效有关。 2、3 胃内pH 大多数抗生素根除Hp的MIC依赖于胃内pH。通过抑制胃酸,可升高胃内pH,干扰Hp生存环境;胃内pH的升高还可使抗生素活性明显增强;减少抗生素在胃酸中的降解(尤其对克拉霉素);通过减慢胃排空、减少胃液量,增加药物的浓度(尤其是阿莫西林);增进抗生素向黏液层的转移。为此,国内外学者均推荐在Hp根除治疗方案中加入PPI。导致胃内pH酸度过高的原因主要为PPI剂量不足或漏服。 2、4 免疫状态 研究表明,机体免疫状态对Hp根除治疗也有一定影响。白细胞介素-4(IL-4)水平低下与Hp低根除率相关。Th2反应在机体抗Hp感染中起重要作用,给长期感染Hp的小鼠口服治疗性Hp疫苗,通过Th2活化介导的胃肠道黏膜免疫反应能够将Hp成功清除。 2、5 性别与年龄 研究发现,女性患者对甲硝唑及克拉霉素的耐药率明显高于男性,容易导致根除治疗失败,原因估计与女性患有妇科疾病,经常使用甲硝唑及克拉霉素有关。在不同地区,性别对Hp根除治疗的影响存在差异。老年患者由于更容易对克拉霉素产生耐药,也是导致根除治疗失败的原因之一。 2、6 吸烟与饮酒 资料显示,吸烟会降低Hp的根除率。吸烟的十二指肠溃疡患者的Hp根除率明显低于不吸烟的患者,原因估计与吸烟增加胃酸分泌有关。吸