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等级医院评审准备医院感染管理第1页/共38页 等级医院评审准备（医院感染管理）第2页/共38页 第3页/共38页 第4页/共38页 第5页/共38页 第6页/共38页 第7页/共38页 第8页/共38页 第9页/共38页 序号 文件名称 状态 1 三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版） 已发布 2 三级心血管医院评审标准 已发布 3 三级妇产医院评审标准 已发布 4 三级肿瘤医院评审标准 已发布 5 三级儿童医院评审标准 已发布 6 三级眼科医院评审标准 已发布 7 二级综合医院评审标准（2012年版）已发布8 三级口腔医院评审标准 已发布 9 三级传染病医院评审标准 已发布 10 三级精神病医院评审标准 已发布12急救中心、站评审标准 已完成初稿 第10页/共38页 涉及面广，分布点散　建筑布局消毒隔离抗菌药物耐药菌管理手卫生知晓率监测信息医疗废物其它18款8161193179　18项1640242110823392452核心款1　4　1　　　　第11页/共38页 涉及面广，分布点散涉及面广，分布点散医疗后勤护理医技8款22项1个核心款12款19项6款13项10款32项4个核心款第12页/共38页 准备过程成立“达标办”分阶段完成： 学习、分解标准；制定计划；下发任务1、清理完善医院各种组织构架2、修订制度3、设施、设备的完善4、重点科室流程布局5、资料汇总、文件准备6、自查7、改进第13页/共38页 一、医院感染管理组织医院感染管理组织网络图：医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床医技科室医院感染监控小组医院感染管理委员会人员组成医院感染管理委员会工作制度、职责及每年至少两次会议记录（对存在问题有反馈及改进措施。）第14页/共38页 医院感染管理科人员组成、分工医院感染管理专职人员档案（上岗证）科室小组兼职人员名单，小组、监控医生及护士工作制度及职责工作计划、总结上级检查存在问题反馈及改进措施第15页/共38页 医院感染管理制度的修订和完善（新规范出台应及时更改相关制度）医院感染管理制度 医院感染培训制度 消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度消毒灭菌制度隔离预防制度手卫生管理制度 消毒药械管理制度一次性使用无菌用品管理制度 外来器械医院感染管理制度 治疗室消毒隔离制度病房消毒隔离制度换药室消毒隔离制度医疗废物管理制度 ………第16页/共38页 医院感染工作流程：SOP无菌操作标准操作规程导管相关血流感染预防的标准操作规程手术部位感染预防的标准操作规程导尿管感染预防的标准操作规程 血培养标本采集与运送标准操作规程尿标本采集与运送的标准操作规程痰标本采集与运送标准操作规程手术切口标本采集与运送标准操作规程个人防护用品（PPE）使用的标准操作规程软式内镜的清洗消毒标准操作规程………第17页/共38页 监督检查中发现问题及缺陷反馈及改进措施：科室自查：制定《医院感染自查及持续改进记录表》、院感科督查：制定《医院感染管理质量监督考核细则》、《医院感染管理监督考核持续改进记录表》、《手卫生依从性监测表》第18页/共38页 第19页/共38页 第20页/共38页 第21页/共38页 第22页/共38页 二、培训与教育培训计划、大纲、内容效果评价：考试、考核1、培训通知2、签到表3、课件4、考试卷或考核表5、总结：效果评价形式：全院、部门第23页/共38页 知晓医院感染预防知识岗位职责熟知相关制度医院感染的定义医院感染暴发★手卫生★多重耐药菌职业防护和职业暴露★医疗废物第24页/共38页 三、监测医院感染管理监测计划全院综合性监测现患率调查医院感染监测分析报告第25页/共38页 三、监测针对重点环节、重点人群与高危险因素的监测计划ICU三管监测手术部位感染监测重点部位感染预防控制措施反馈及整改建议第26页/共38页 三、监测医院感染暴发：报告流程处置预案控制措施演练方案演练脚本演练效果评价报告医院感染暴发登记本第27页/共38页 四、手卫生手卫生制度手卫生实施规范手卫生设施、设备手卫生依从性手卫生培训第28页/共38页 五、多重耐药菌管理管理制度 防控措施处置流程培训制度 、计划多部门管理协作机制、具体落实方案、定期联席会议制度常见分离细菌菌株及其药敏情况的公布监督检查及改进措施第29页/共38页 六、消毒隔离管理消毒灭菌、隔离制度重点科室消毒隔离制度多部门协作管理机制落实消毒、隔离工作的检查、分析、反馈与整改医院消毒与隔离技术培训 医用耗材、消毒隔离相关产品资质审核消毒剂监测及结果分析总结第30页/共38页 消毒隔离管理医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测程序与规范消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原始记录与监测报告监管、评价及改进措施第31页/共38页 七