1例大隐静脉曲张合并髂静脉受压综合征患者临床治疗分析.docx

? ? 1例大隐静脉曲张合并髂静脉受压综合征患者临床治疗分析 ? ? 车 媛 陶 政 江苏大学附属医院血管外科，江苏 镇江 212000 大隐静脉曲张术后并发深静脉血栓是临床常见并发症，其中，同时合并髂静脉受压综合征（Cockett 综合征）的患者约占67%[1]，Cockett 综合征属于梗阻型病变，临床可表现为静脉曲张，是静脉回流障碍的一种代偿性表现。对大隐静脉曲张合并Cockett 综合征患者进行静脉曲张手术，可使患者因髂静脉受压而经大隐静脉回流代偿能力降低，增加大隐静脉曲张术后并发下肢深静脉血栓形成风险。因此，对拟行大隐静脉曲张手术的患者，术前需进行下肢深静脉造影检查评估深静脉通畅情况，为早期筛查是否合并髂静脉受压，以求降低大隐静脉曲张术后并发下肢深静脉血栓风险。本研究总结1 例大隐静脉曲张术后并发下肢深静脉血栓的患者治疗，为日后治疗提供依据。 1 临床资料 患者，女性，61 岁，因左下肢大隐静脉曲张于2019年03 月18 日于江苏大学附属医院就诊，静脉分类系统（clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system，CEAP）临床分期C2，查体无下肢肿胀及色素沉着。术前血常规、凝血常规、血生化、尿常规、粪便常规、传染病四项检验、胸部X 线检查和常规心电图检查均未见异常。由于患者偏胖（体质量指数＞24），影响髂静脉超声检查准确性，而下肢静脉造影检查，是评估下肢深静脉通畅情况的金标准。因此，直接采用下肢深静脉造影检查。检查结果显示：左腘静脉和股静脉显影良好，股静脉下段见造影剂返流。2019 年03 月19 日给予患者传统的高位结扎分段剥脱术，手术顺利。术后给予丹参酮（80 mg，每隔24 h）改善微循环药物治疗，卧床时患者需抬高患肢。2019 年03 月20 日患者立即下床活动，2019 年03 月22 顺利出院。术后2019 年04 月06 日出现左下肢肿胀，再次就诊，予以相关完善检查，诊断为左下肢深静脉血栓形成，排除手术禁忌证后行下腔静脉滤器植入术联合导管吸栓及溶栓导管置入术，术中经腘静脉造影见左下肢髂静脉、股静脉及腘静脉内充满血栓，导丝通过髂静脉困难，考虑存在髂静脉狭窄，遂予左下肢充分吸栓后，造影发现左髂静脉严重受压狭窄，腔内压力高，造影剂经髂内静脉返流至对侧髂静脉回流至下腔静脉（图1A），遂行髂静脉球囊扩张术（图1B），球囊扩张过程中见明显切迹，球囊扩张后造影提示左髂静脉通畅，但仍有狭窄（图1C），术后经导管给予达肝素钠（5000 IU/12 h，持续4 天）抗凝联合尿激酶（25 万U/12 h，持续4 天）溶栓治疗，第5 天造影见左下肢股腘静脉通畅，髂静脉仍有狭窄（图1D），予球囊扩张后狭窄较前略缓解，拟进一步支架植入，由于患者拒绝支架植入，遂予拔除溶栓导管及滤器取出术，术后造影（图1E）。出院后给予口服新型抗凝药利伐沙班（15 mg，每隔12 h，持续三周；三周后改为 20 mg，每隔24 h）治疗。术后1 个月复查下肢静脉超声检查示左下肢静脉通畅情况可。 图1 治疗前后左髂静脉造影显示 2 讨论 Cockett 综合征是指左髂总静脉长期受右髂总动脉与第五腰椎或骶骨胛的挤压，引起局部静脉壁慢性损伤和组织反应，导致下肢及盆腔静脉回流障碍疾病。根据临床表现可分为三级，Ⅰ级为无症状性髂静脉受压；Ⅱ级为髂静脉管腔内因非特异性炎性反应或纤维化引起的毛刺样改变；Ⅲ级为并发下肢深静脉血栓形成[2]。研究认为，大隐静脉曲张合并Cockett 综合征的发生率达60.8%[2]。术前未筛查出的合并有髂静脉受压的患者进行大隐静脉曲张手术，会加重下肢静脉血液淤滞。因此，对拟行大隐静脉曲张手术患者，术前详细评估、筛查髂静脉通畅情况变得十分重要。目前大隐静脉曲张术前评估股静脉通畅情况的金标准是经足背穿刺行下肢深静脉造影检查，而由于造影剂损失等原因，该检查并不能充分、清晰的显示髂静脉受压与否，要充分评估髂静脉通畅情况，需经股静脉等穿刺行髂静脉造影检查或血管内超声检查，也是作为明确Cockett综合征诊断的手段，但因其有创性，费用高等因素似乎难以在临床推广作为常规筛查手段。因此，我们应对患者选择性的进行介入检查。 目前，应对高危人群进行重点筛查。研究发现重度髂股静脉狭窄或闭塞病变与下肢深静脉功能严重程度呈正相关[3]，同样有研究认为，对于脂性硬皮病、已愈合或活动性静脉溃疡患者，即分别相当于大隐静脉曲张临床分期C4b、C5 和C6，尤其是发生在左腿者及既往有深静脉血栓病史患者，其发生髂股静脉闭塞程度＞50%（认为是严重狭窄）概率较高[4]。对于这类高危人群均应常规进行髂静脉受压情况筛查。 可用于髂静脉受压情况评估的检查主要有无创检查：多普勒超声、CTV、MR