颅内感染与脑出血有无关系.pptxVIP

颅内感染与脑出血有无关系第1页/共17页 颅内感染与颅内出血第2页/共17页 病例分享老年女性，既往有高血压，扩心病病史，否认糖尿病，风湿性性疾病病史。因“发热4天”入院。院外体温最高达38.8℃，伴头痛，畏寒，无恶心，呕吐，咳嗽咳痰等。入院查体T：38.5℃，P：114次/分 R：20次/分，BP：164/90mmHg,神志清楚，表情淡漠，反应稍迟钝，颈软，肺部查体无特殊，心率增快，心尖区可闻及杂音，腹部查体发现右上腹，右中腹压痛，神经系统检查未见明显异常。血常规白细胞及中性粒细胞计数增高，RBC,HGB，PLT未见明显异常，尿常规，胸片，上腹部B超，心脏B超未见明显异常 第3页/共17页 入院诊断：脓毒血症：（1）沙门氏菌感染？（2）腹腔深部感染？（3）颅内感染？ 第4页/共17页 入院后予三代头孢菌素抗感染，清除炎症介质减轻全身炎症反应治疗。经治疗后患者病情无明显好转，入院第二天患者体温最高达39.9℃，考虑抗感染药物疗效不佳，因考虑沙门氏菌感染可能，联合喹诺酮类抗菌药物抗感染治疗，调整抗生素后体温无明显下降，入院第三天最高体温达39.7℃，予糖皮质激素治疗后患者体温降至正常，但患者神志反而转为嗜睡，头痛程度较入院时加重，且查体发现轻度颈亢，考虑发热原因为颅内感染可能性大。第5页/共17页 行腰椎穿刺术明确诊断，术中引出血性脑积液，颅内压400mmH2o，急行头颅CT提示左侧基底节区-鞍区脑出血破入脑室，蛛网膜下腔出血，考虑蛛网膜下腔出血，脑脊液生化示CL：126.50mmol/l,蛋白191.31mg/dl,GLU:1.58 mmol/l,脑脊液常规提示细胞总数386000.0M/L，有核细胞数2340.0M/L，单核细胞：8%，多个核细胞：92%。考虑颅内感染可能。转入神经外科后行脑血管造影提示右侧颈内动脉C1段动脉瘤形成，予动脉瘤栓塞术及抗感染治疗后患者病情好转出院。第6页/共17页 病情分析患者以发热入院，入院后血常规提示白细胞和中性粒细胞明显增高，考虑发热系细菌感染所致，完善相关检查后常见感染部位（呼吸道，消化道，泌尿系统）未发现感染病灶，心脏B超未见心内膜赘生物形成，排除感染性心内膜炎。考虑为隐匿部位感染，在体温降至正常后患者神志反而呈嗜睡状，头痛加重，查体脑膜刺激征阳性，临床考虑感染部位指向颅内。 第7页/共17页 行腰椎穿刺做脑脊液检查以明确诊断，术中见患者脑脊液为血性，测颅内压明显增高，脑脊液相关检查提示白细胞计数、中性粒细胞计数、蛋白含量增高，葡萄糖含量降低。在应激情况下白细胞及中性粒细胞也可升高，该患者脑脊液检查中除白细胞，中性粒细胞升高外，脑脊液中葡萄糖含量降低，葡萄糖含量降低结果说明葡萄糖利用增加，蛛网膜下腔出血患者脑脊液中葡萄糖也会降低，而氯化物及蛋白质在正常范围内，但该患者蛋白含量增高，故不能以应激与出血解释患者脑脊液检查的异常结果，结合患者有发热，外周血白细胞，中性粒细胞增高，可确定患者发热为细菌感染造成，综合上述实验室检查结果，颅内感染诊断成立，做脑脊液培养，培养出细菌即为诊断金指标。第8页/共17页 患者头颅CT提示左侧基底节区-鞍区脑出血破入脑室，蛛网膜下腔出血（SAH），脑出血诊断毋庸置疑，全脑血管造影见颈动脉C1段动脉瘤形成，头颅CT平扫见动脉瘤部位周围积血，患者蛛网膜下腔出血原因系动脉瘤破裂所致。第9页/共17页 患者同时出现脑出血与颅内感染，二者关系如何，两者谁为因，谁为果，还是因为颅内感染后患者出现脑水肿，在本身有高血压基础上血压升高导致血管破裂出血？由我们的临床诊断思路出发，应该用同一病因解释所出现的所有症状及病症，我们首先分析到底是颅内出血所致颅内感染，还是颅内感染后细菌波及血管造成血管破裂所致脑出血。 第10页/共17页 1.患者常见部位未发现感染病灶，因此不考虑原发于颅外感染的细菌造成脓毒血症，血液中细菌大量繁殖，在血管破裂后血液中繁殖的细菌由破裂血管处进入颅内造成的感染；在我们的体内，如呼吸道，肠道，肝胆系统内均有定植菌存在，这些细菌可进入我们的血液循环中，在机体免疫力正常时这些细菌不具备致病能力，只有在机体免疫力低下时可转变为致病菌。脑出血时血液进入颅内，血液中的细菌也随之进入颅内，该患者既往否认糖尿病，结缔组织疾病等造成免疫力减退的疾病，如果是因为脑出血后机体免疫力下降，也应该是首先造成定植部位感染，因此该种可能性极小 第11页/共17页 2.颅内感染发生时，细菌可以侵犯颅内血管，造成细菌性血管炎，此时可造成血管壁纤维素性坏死，患者自身有高血压，具有血管硬化基础，血管弹性降低，血管壁发生纤维素性坏死时，血管弹性进一步减退，由于血液流过时产生的压力及患者本身的血压增高，即可造成血管破裂，由此造成脑出血，该解释符合患者的发病过程，发病原因，病变部位及病理生理改变