常州工伤职工劳动能力鉴定申请表.docx

常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表 用人单位名称： 姓 名 （伤残等级鉴定） 性 别 出生年月 发生工伤时间 （或职业病诊断时间） 就诊医院 住院病历号 医疗诊断结论  年 月 年 月 日 近期一寸免冠照片 身份证复印件粘贴处 鉴定科室 《认定工伤决定书》编号 参加工伤 参保年月： 年 月保险情况 参保编号： 工伤发生、治疗经过，目前残疾情况： 申请人（签章）： 年 月 日 用人单位意见： （盖章） 年 月 日 用人单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编： 工伤职工联系电话： 通讯地址： 邮编： 病史、体格检查、辅助检查、诊断结论： 医学鉴定 体检医师（签章）： 体检医院（盖章）： 年 月 日 年 月 日 医疗卫生专家鉴定结论建议： 符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准级第 条。 医疗卫生专家（签章）： 年 月 日 鉴 符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标 定 结 准 级。 论 （盖章） 年 月 日 备注 说明：1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需 1 年后，骨折一般需 3 个月以上、眼科及烧伤科一般需 6 个月以上方可鉴定； 2、受理部门：市区在常州市政务服务中心 1-2 座一楼大厅 C 区（地址：常州市锦绣路 2 号），电话溧阳市、金坛区、武进区在所在辖市或辖区的人社局工伤科； 3、申报时间：市区工作日正常受理，溧阳市、金坛区、武进区每月的前 3 个工作日受理； 4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件 1 份、工伤治疗的全部病历资料复印件 1 份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的 5 寸半身彩照 1 张）； 5、提供的复印件材料需用 A4 纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期； 6、本表格需用签字笔或钢笔填写。