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学生心理健康档案模板
学生心理健康档案
姓名：
性别：
入学时间：
出生年月：
照片：
人情况：
籍贯民族：
双亲情况：
在校表现：
家庭联系电话：
家庭地址：
家庭背景及成员情况：
综合评价：
1、人格完整
2、智力正常
3、情绪健康
4、意志健全
5、适应能力强
6、自我评价正确
7、人际关系和谐
8、心理行为符合大学生的年龄特征
心理健康状况：
1、健康状态
2、不良状态
3、心理障碍
4、心理疾病
预警状态：
1、绿灯
2、黄灯
3、红灯
导致心理问题的主要原因：
组织单位：
心理健康测估结果：
测评时间：
测评方案：
测评结果及建议：
学生行为与教师教育记录：
辅导与谈话记录：
年月日
其它重要建议及做法：
时间监控过程：
监控方式：
已采取的对策及做法：
本人心理状态改变情况：
注意：请务必如实填写此表。
清新县龙颈镇河洞学校
2012年5月25日
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