畜牧产品质量安全监测抽样工作单式样.doc

畜牧产品质量安全监测抽样工作单 样品名称 样品编号 管理辖区 动物品种 生产日期或批号 产品认证情况 □无公害农产品 □绿色食品 □有机农产品 □其他 抽样场所 1．□养殖场（户）（ □无公害农产品产地□畜禽养殖标准化示范场 □生猪出口或储备场□地理标志产品登记产地□其他养殖基地）2．□屠宰场 3．□生鲜乳收购站 4．□生鲜乳运输车 样品产地情况 1．□龙头企业 □专业合作社 □其他 2． □畜禽养殖标准化示范场□无公害农产品产地□生猪出口或储备场□地理标志产品登记产地 动物检一合格证明 编号： 抽样数量 抽样基数 封装情况 □塑料袋 □纸袋 □封条 保存情况 被抽样单位情况 单位名称 通讯地址 邮编 联系人 电话 传真 生产单位情况 单位名称 通讯地址 邮编 联系人 电话 传真 抽样单位情况 单位名称 联系人 通讯地址 邮编 联系电话 传真 E-mail 监测任务依据： 任务类别 □畜产品监督抽查 □风险监测 本次抽样始终在本人陪同下完成，上述记录经核无误。 被抽样单位负责人签字： 被抽样单位(公章) 年 月 日 本次抽样已按要求执行完毕，并作记录如上。 抽样人签字： 1． 2． 抽样单位(公章)： 抽样日期： 年 月 日 备注： 1．本抽样单由受检单