临床检验科管理与持续改进督查.pdfVIP

临床检验管理与持续改进 时间： 地点：负责人： 质控人员： 一、 检验质量与安全管理 ( （★）(★）为核心条款， （★）为核心制度） （一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验 1、设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验 室管理办法》；合作单位服务协议;感谢阅读 （1)以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 2、定期网络通报绅菌耐药、临床标本菌种分布（1 次/ 季度）；三年开展的检验新项目一览表 4。15.1 (1）以前 存在的问题及改进情况感谢阅读 (2）目前存在的问题及对策 3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验 满意度调查表(2 次/年）；感谢阅读 (1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、 凝血和感染)谢谢阅读 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 1 5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断 项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评精品文档放心下 载 价记录 （1)以前存在的问题及改进情况 （2)目前存在的问题及对策 6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的 跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管 理(1）以前存在的问题及改进情况谢谢阅读 (2）目前存在的问题及对策 （二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵 照实施并记录感谢阅读 1、《实验室安全管理制度和流程》、科主仸负责、记 录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、 工作流程避免交叉污染;谢谢阅读 （1）以前存在的问题及改进情况 （2)目前存在的问题及对策 2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标 识、《实验室工作人员健康档案》; （1)以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 3、《传染病职业暴露应急预案》培训演练；《标本溢 洒处理流程》消毒记录、检测；废水废物丏人负责、记录、 整改精品文档放心下载 2 （1)以前存在的问题及改进情况 （2)目前存在的问题及对策 4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》丏人负责、 应急预案、记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品 清单和安全数据表》储存、记录《化学危险品溢出与暴露的 应急预案》感谢阅读 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解释检查感谢阅读 结果4。15.3 1、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪 上岗证、科主仸资质（副高以上）、《实验室上岗、轮岗、 定期培训及考核》、检验全程质量控制授权及劢态管理（1） 以前存在的问题及改进情况精品文档放心下载 （2）目前存在的问题及对策 (四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度 1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质 评（1)以前存在的问题及改进情况感谢阅读 （2）目前存在的问题及对策 2、检验报告时限（ＴＡＴ）：临检常规项目≤30分钟； 生化、免疫常规项目≤1个工作日；微生物常规项目≤4个工作 日；时限符合率≥90%; 《检验结果报告时间定期评估》（1） 以前存在的问题及改进情况谢谢阅读 （2）目前存在的问题及对策 3 3、《检验报告双签字制度》及审核《复检制度》及记录; 《检验报告单书写制度》书写规范、统一,检查内容：格式、 检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、 标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等谢谢阅读 (1)以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录； 《检验与临床的科间协调会议