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基于全结构化的新型新建领域电子病历的设计与实现 1 基层妇幼保健系统实现互联互通的必要性 2005年，湖州以湖州护理学院为中心平台，建立了以c/s为基础的区域护理系统。三个区、两个区的医疗机构和城市支持部门原则上纳入这一系统。全市所有护理数据均统一存储和管理。2009年，完成了全市护理系统的改革，将数据存储中心转换为市级平台。 全市的妇幼保健系统实现了互联互通，但这种模式在医院内部的信息系统与孕产妇健康档案的互联互通上仍存在问题，区域妇幼信息平台不能自动获取我院内部信息系统病人的基本信息、检验检查、处方记录等信息。对于产科医生来说，既要在内部HIS系统上非结构化地记录病史、检验检查开单、处方开具，又要事后在妇幼保健系统中录入孕妇产前、产后等相关检查信息。原有的非结构化的医生诊间系统，没有自动进行高危提醒的功能，也没有有效的数据查询分析功能，传统的手工及重复录入方式已无法满足紧张、繁忙的产科临床工作需要 2 系统设计 2.1 信息获取的情况 智能化的产科专科电子病历数据采集来源于两部分：一部分通过现有的HIS（医院信息管理系统）、LIS（实验室信息系统）、PACS（影像信息系统）中直接提取，如病人基本信息、检验检查、处方信息等；另一部分是区域妇幼保健信息系统，基层医疗卫生机构医生填写的初诊信息，包括历次在社区系统上的检查情况。经过该系统的整合，采集的数据被结构化地存放在医院的前置服务器数据库中，并最终形成了智能化的产科专科电子病历的数据采集模式。 2.2 孕产妇缺陷筛查和随访 产科专科电子病历不同于普通的门诊电子病历，它不但包括普通病历所需要的内容，还有自己独有的包括孕期时间轴、孕期检查数据综合评估等 第一部分为患者全息视图。展现了患者的重要信息，包括姓名、年龄、五色高危评分、预产期、孕产史、孕周、既往病史、高危因素等。以页面顶部冻结呈现给医生，一看便知。 第二部分为快速智能录入。孕产妇在母子健康手册App填写的孕妇档案信息会自动回传至医院，对于未在App端建档的孕妇，允许医生在产科专科电子病历中新建孕妇档案或者修改基本信息，医生输入末次月经即可自动生成预产期，同时医生可在随访界面矫正预产期。变动因素，如主诉、血压、体重、宫高、腹围、脉搏、胎心、胎位等检查数据按上下文提示快速录入；辅助检查包括检验、检查等结果可以点击导入按钮自动导入结果而无须手工输入。 第三部分为查看检验检查模块。在专科电子病历中，医生可以不切换界面直接查看孕妇的历次检验检查数据。在初诊、孕产妇产前检查、产前筛查和诊断、产后检查模块下都可以直接点击查看检验、检查结果信息。 第四部分为智能高危评估。智能高危评估以五色显示，呈现绿、黄、橙、红、紫五种不同颜色，显示在页面顶部，有最高、最近两种高危评估选项，鼠标移动到高危评分色块，系统自动显示历史高危因素记录，包括随访记录，高危等级，高危因素。 第五部分为异常值提醒。根据历次检查医生导入的检验检查数据，系统自动结合临床检验检查危急值预警制度，将异常值以红色字体高亮显示，方便医生及时掌握病情，避免延误患者病情。 第六部分为自我监测。主要分为血压监测、体重监测、宫高图及胎儿生长。孕产妇历次检查记录的血压、体重及宫高数据都会以直观图显示。同时还有胎儿生长发育情况的图表，不同孕周对应不同的数据值，形象直观，能让孕妇及医生随时掌握胎儿的生长发育情况。 3 医疗质量评估系统 健康评估是以用户的长期连续医疗健康数据为基础，通过数学模型对健康和疾病风险进行量化评估，帮助医生和患者综合地认识健康风险状况 1）医学知识库。系统根据疾病临床指南、孕产妇保健工作规范、专家共识以及医院个性化管理与宣教流程，形成医院自有医学知识库，通过疾病知识图谱推理引擎对个人全程医疗健康数据进行分析，系统自动完成推理评估。 2）自动高危评分。系统根据《高危孕产妇评分标准》，将所有高危因素及其分值输入系统，系统可以通过年龄、妊娠分娩史、既往史等现有的这些信息，自动采集其中大部分，从而完成高危评估，其余的特殊高危因素选项医生勾选后，自动生成高危评估的等级和分值 3）高危干预。初次建档时录入末次月经，系统即自动生成预产期，孕产妇复诊时系统根据预产期自动计算孕周及纠正孕周，孕产妇产前检查界面主诉选项那里自动生成，如“孕*周*天，要求产前检查”作为固定的公用模板，产科医生可随时修改。此外，系统还将自动识别高危情况，显示在顶部冻结行，便于医生及时对孕产妇进行高危干预。 4 系统特色 4.1 实现了专业学科电子日历的标准化和简化 标准化及结构化设计的产科专科电子病历是实现语义层数据交换与共享的基本要求 4.2 实现了门诊电子病历与医院内部数据的互联互通 智能化的产科专科电子病历已经嵌入医院现有的HIS系统，支持用户从现有门诊电子病历系统身份同步并可免输入登录到产科专科电子