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小骨窗开颅术治疗高血压脑出血41例报告 高血压脑出血是神经最常见的急症之一，约占脑卒中的20%30%，也是老年人最常见的脑瘫疾病之一。如果这种疾病不能及时有效地治疗，死亡率将显著降低，约占中风的50%。 1 1.1 病例选择及选择标准 选择2003年5月至2010年4月收治的出血量30~70 ml高血压脑出血患者81例, 其中男53例, 女28例;年龄39~70岁, 平均年龄55岁。患者均有明确的原发性高血压病史, 病程2~15年, 平均6年, 排除颅内动脉瘤、血管畸形以及肿瘤卒中引起的血肿。合并糖尿病史者12例, 合并冠心病史者5例。手术病例选择标准:均经头颅CT检查明确为自发性脑出血;发病时间在72 h以内;血肿量30 ml;中线移位小于1.2 cm;GCS评分高于6分;无明显手术禁忌证。发病至手术时间:6 h者58例, 7~24 h者17例, 24~72 h者6例。 1.2 肢体p型意识障碍 所有病例术前均无脑疝形成。临床表现以头痛、呕吐、意识障碍、肢体偏瘫为主要症状。其中不同程度肢体偏瘫67例, 头痛呕吐62例。意识障碍分类:清醒6例, 嗜睡20例, 模糊32例, 浅昏迷19例, 昏迷4例。手术前评分:GCS 6~8分为16例, 9~11分44例, 12~15分为21例。 1.3 部位分布部位 患者入院后均行头颅CT扫描检查, 明确血肿大小与部位。血肿部位分布:基底节区53例, 丘脑区10例, 皮层18例, 合并破入脑室18例。按多田公式 (血肿量=π/6 ×长×宽×层面数) 计算, 血肿量30~70 ml, 平均45 ml。 1.4 大脑神经损伤血肿清除术组 1.4.1 根据术前头颅CT扫描, 避开重要血管和功能区, 离血肿最近处作平行于外侧裂的颞部直切口, 长约4 cm左右, 切开头皮, 颅骨品字形钻孔三枚, 咬除周围骨质, 形成骨窗直径约3 cm, 骨窗缘用骨蜡止血, 电凝硬脑膜并在骨窗缘悬吊, “十”字剪开硬脑膜, 选择脑皮层表面血管相对较少的区域, 参考头颅CT片穿刺针穿刺血肿区, 证实出血部位, 电凝切开大脑皮质, 逐渐进入血肿腔, 从中间开始, 用吸引器轻柔抽吸血肿, 吸引器压力不要太大, 避免损伤脑组织及引起再出血。附着于血肿壁的薄层血肿不必强求清除。止血后用0.9%氯化钠溶液反复冲洗血肿腔, 直至冲洗液变清为止。血肿腔内壁贴敷止血纱或明胶海绵。血肿腔内放置12号硅胶引流管, 一般于术后24~72 h拔除。血肿清除后, 脑压应较术前明显减低。 1.4.2 术后处理:术后严格控制好血压, 保持血压稳定, 特别是术后前3 d, 防止血压过高再次出血, 过低加重血管性脑水肿;避免外界刺激和不必要的搬动, 保持患者相对安定, 必要时应用镇静剂;有条件可予NICU监护, 颅内压监测。术后注意并发症的防治, 维持内环境稳定;应用保护脑细胞药物;根据患者状况, 必要时作气管切开、留置胃管鼻饲等。 1.5 评估疗效的基准 采用日常生活能力 (activity of daily living, ADL) 作为预后评价标准 2 骨瓣开颅血肿清除术组 患者常规术后第1~2天复查头颅CT, 结果表明血肿清除率均在80%以上。8例术后第3天及第6天发生再出血, 其中经中转扩大骨瓣开颅血肿清除术治愈6例;死亡5例, 其中并发肺部感染死亡2例, 心脏病发作死亡1例。另因血肿区再次出血家属放弃手术抢救治疗而死亡2例。随访3~6个月, ADLⅠ级15例, Ⅱ级35例, Ⅲ级17例, Ⅳ级8例, Ⅴ级1例, 死亡5例。恢复良好 (ADLⅠ~Ⅲ级) 67例, 好转率为82.7%, 病死率6.1%。 3 术后并发症的预防和处理 高血压性脑出血的基本病理变化:脑微小动脉破裂, 对局部的脑组织产生冲击造成原发性损害, 随后脑内血肿形成, 对周围脑组织刺激、压迫造成周围组织缺血、水肿和坏死。相关的研究表明, 大多数高血压性脑出血多为短暂性出血, 一般在发病半小时后即形成血肿, 6~7 h后出血逐渐停止, 但6~7 h后紧靠血肿的脑组织水肿, 脑细胞坏死, 这种损害多是不可逆的, 并随着时间延长而加重, 24 h水肿可达到高峰 手术方式高血压脑出血的外科治疗至今仍无获得公认的治疗手段 并发症预防及处理术中在血肿腔内操作时, 动作要轻柔, 以防损伤正常脑组织。术后要重视血压的控制, 稳定的血压是治疗高血压脑出血的关键。一般控制血压在150~160/90~95 mm Hg, 避免血压波动太大。术后加用脱水剂, 控制脑水肿。术后引流管要通畅。同时, 加强营养支持, 加强并发症的防治。重视早期康复治疗。 综上所述, 小骨窗开颅术较传统手术创伤小、恢复快、预后好, 有效弥补了钻孔穿刺引流术和大骨瓣开颅术的不足, 已逐渐成为高血压脑出血外科治疗的主要方法之一