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闭合性肝外伤治疗方案选择的对比研究 肝脏是腹部最易受损伤的器官之一。在闭合性腹部外伤中, 肝外伤仅次于脾外伤, 居第2位 1 男女31213121315 本组256例。男性194例, 女性62例 (男∶女≈3∶1) ;年龄9~71 (平均33.7) 岁。根据1989年美国创伤外科学会 (AAST) 的Ⅵ级分类法 2 手术治疗成功率 手术治疗组:194例中181例顺利恢复, 死亡13例, 其中Ⅲ级肝损伤合并结肠破裂, 死于感染性休克3例, 肝脏多发性损伤, 术中死于失血性休克2例, Ⅳ级肝损伤合并右侧血气胸、骨盆骨折, 失血性休克死亡5例, Ⅴ级肝损伤, 术后死于失血性休克2例, 死于ARDS并肾衰1例。手术治疗成功率93.29%。非手术治疗组:根据影像学评估, AAST标准Ⅰ级13例、Ⅱ级33例、Ⅲ级16例。Ⅱ级死亡2例, Ⅲ级死亡1例, 均死于合并伤 (胸部严重创伤1例, 脑外伤2例) , 非手术治疗成功率95.16%。并发症:手术组术后并发肺炎3例, 伤口感染4例, 术后胆道出血2例, 胆漏4例, 隔下及腹腔脓肿4例, 并发症发生率为8.76%;非手术组2例形成肝内血肿并液化包裹, 胆汁性肝脓肿1例, 并发症发生率为3.22%, 本组非手术治疗期间无中转手术病例。 3 非手术治疗在我国《临床》各认 本组资料中, 非手术治疗62例, 占同期急诊收治闭合性肝外伤的24.22% (62/256) , 与王前清等 迟发性出血及其他并发症:肝外伤的迟发性出血没有脾外伤突出。VELMAHOS等 作者认为造成国内外闭合性肝外伤非手术治疗如此大差距的原因主要有以下几个方面: (1) 临床观念更新较慢。目前, 许多单位仍以腹腔诊断性穿刺抽出不凝血作为急诊剖腹探查的“金标准”。在实际工作中, 医生应进一步明确与规范手术探查指征, 以合理选择治疗方案。 (2) CT检查开展比例偏低。超声检查作为一线检查手段具有无创、廉价、阳性率较高等优点, 但也存在对肝脏伤情的判断不如CT精确及易遗漏空腔脏器损伤等缺点。因此, 笔者认为只要病情稳定, 条件许可, 应尽可能行CT检查。 (3) 选择非手术治疗需要医生严密观察患者病情变化, 同时要求具备高度的责任感。不可否认, 该因素可能会使治疗决策的选择发生人为偏倚。闭合性肝外伤治疗观念的转变得益于CT等影像学技术的不断进步。随着临床技术的发展完善, 笔者已能对腹腔内脏器损伤及结构异常等作出相对准确的判断。 (4) 国内大多数医院对闭合性肝外伤非手术治疗的病例选择大多限于Ⅰ、Ⅲ级肝外伤患者, 而国外对Ⅳ、Ⅴ级、甚至Ⅵ级的肝外伤患者都敢于尚试采用非手术治疗方案。造成这种差异的一个主要原因, 作者认为主要是国情不同所致, 近10年来国内医患矛盾较为突出, 如肝外伤患者采取非手术治疗而死亡, 患者家属难以理解、接受, 极易造成医患纠纷。因此, 医师在选择治疗方案时仍可采取更积极的手术治疗方案, 尽管该方案不一定对患者的治疗最有利。 总之, 国外研究已表明, 至少一半以上的闭合性肝外伤患者可以选择非手术治疗, 对那些符合条件 (特别是血流动力学稳定) 的患者应采取合理的、密切监测下的非手术治疗。