儿科医嘱病历书写总结_-_第一版.docVIP

儿科医嘱病历书写总结_-_第一版 1 患儿，男，6岁，起病急，病程短 为明确诊断/为了解化疗后骨髓情况，经患儿家触:两侧语颤相等，无增强或减弱，未及??儿科医嘱病历书写总结?? 2 患儿于?，现病史内容、顺序浓缩(主要症长同意后，于今日上午行骨髓穿刺术。患儿俯胸膜摩擦感。 ??医嘱书写专题: 状及发展+伴随症状+阴性症状+曾有检查及治卧位，以左髂后上棘为穿刺点，常规消毒、戴叩:双肺叩疹音清。未叩及鼓音或实音。 ?一般规范: 疗+一般情况) 手套、铺巾，以2%利多卡因2ml逐层浸润至骨听:双肺呼吸音增粗、对称，肩胛间区可?不可抽血查的血常规、各类培养、血清铁、3 体查 膜，左手固定局部皮肤，右手持骨穿针垂直骨闻及气管呼吸音，未闻干湿罗音，未问及胸膜血红蛋白理化常规等需手写开单 4 辅助检查(外院及时间需标明) 面进针，有落空感后拔出针芯，用10ml注射器摩擦音。 ?必须临嘱开:补碱、甲强、丙球 ?二诊断及鉴别诊断: 抽取骨髓0.1ml，涂片行骨髓细胞学检查，术心脏: ?im/肌注，圈H/皮下， prn/必要时，QN/睡1 诊断 程顺利 望:心前区无隆起，心尖搏动在左第4肋前，os滴眼 ?上呼吸道感染:依据+该病可能性较大/诊断?腰穿记录举例: 间乳线外约0.5cm。 ?血小板不用交叉配血 基本明确/诊断明确/ 为?行腰穿术。患儿左侧卧位，背部与床面垂触:心尖搏动于左第四肋间乳线外0.5cm，?肝功能不能夜晚急查 ??? 直，头向胸前屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯无震颤，无抬举样播动。 ?入院医嘱规范: 2 鉴别诊断 干呈弓形。以左髂后上棘连线与后正中线交点4肋间乳线外1cm。叩:心界最左边界于第?一般规范: 急性喉炎:支持+不支持+可行××检查鉴别/为穿刺点，常规消毒、戴手套、铺巾，以2%利(注:大于3岁者，必须按成人样叩明确心界) 1 按儿科疾病常规护理 (暂)不考虑该病 多卡因2ml逐层浸润至椎间韧带，左手固定局听:心率105次/分，律整，心音无减弱，2 ?级护理 ?三诊疗计划: 部皮肤，右手持骨穿针垂直背部进针，第2个P2A2，胸骨左缘及各瓣膜听疹区未闻杂音，未3 病重/病危 1 完善相关检查 落空感后抽出针芯并见脑脊液滴出，以无菌试闻及喀喇音、海鸥音。未闻及心包摩擦音。 4 留1陪人 2 予××治疗 管接4ml脑脊液，并鞘内注射MTX1.25mg、腹部 5 普食 ?××副主任医师看过患儿，并指导治疗 Ara-C30mg、Dex5mg，共约4ml。术后消毒穿刺望:腹部膨隆，两侧对称，腹壁水肿，无?黄疸入院应急查黄疸四项 ??新生儿首次病程记录: 点、去无菌巾、贴止血膜，术程顺利，嘱去枕普遍性或局限隆起，无腹壁静脉怒张，脐周无?新生儿入院医嘱举例(长嘱): ?规范: 平卧6小时 红肿，脐窝无分泌物。 1 新生儿护理 ?现病史:分娩史+出生情况+现病史+生后情况?阶段小结举例: 触:全腹软，轻压痛，无反跳痛，未触及2 病危/病重 ?阶段小结:每28天写1次 +母孕情况 包块，肝脾肋下未触及，未触及肾脏。麦氏点3 禁食/试喂糖水/1:1早产奶/2:1早产奶/早?预产期为满40周 ?患儿，男，10岁，因?入院+住院经过+下步无压痛。 产奶/按需喂养 ?出生时间尽量准确 治疗方案 叩:全腹轻叩痛，移动性浊音(+) 4 新生儿暖箱 qh/新生儿辐射床抢救治疗 qh/?剖宫产及早产需写明有无原因/家长要求剖宫?附: 听:肠鸣音活跃。 婴儿车床 产 标准病例 四肢、脊柱:脊柱无侧弯及压痛，四肢无5 动静脉置管护理 bid ?Apgar评分正常则不必写无抢救史、无窒息 畸形，关节无红肿热，无杵状指(趾)，未见手、主诉:反复水肿3个月，加剧2天6 新生儿特殊护理(抚触) bid 史等;Apgar评分不详需写明有无抢救史、窒现病史:患儿于3个月前出现浮肿，始于脚镯，无O形腿或X形腿。双下肢明显水肿，7 新生儿特殊护理(药浴) bid 息史、生后即哭、哭声响亮 眼睑，晨起明显，向下发展，2-3天后波及双凹陷性。 (PP浴，脓疱疹时) 下肢及腹部，经用中药治疗，水肿持续约10天肛门及外生殖器:肛门及外生殖器无畸?需写接种史 8新生儿特殊护理(呼吸道清理) prn ?新生儿即使有相关疾病，巴氏征、克氏征亦消退。约于2个月前又出现上述样浮肿，持续形，双侧睾丸已下降阴囊，阴囊、阴茎高度水(吸痰，呕奶时) 不能表现 十几天经用药后消退。7天前又出现全身水肿，肿，尿道口无红肿。 9 低/中/高流量吸氧 逐渐加重，近2天肿至不能睁眼、阴囊水肿，神经系统: ?胎膜早破数小时为正常 10 无创辅助通气(CPAP) qh ?举例: 伴尿少、腹痛。尿每天2-3次，每次约50ml。生理反射:双膝反射存在，无亢进，腹壁11 呼吸机辅助呼吸 qh 少食10天，黄疸9天 不伴尿