医嘱制度与执行流程.docVIP

医嘱制度与执行流程 一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚～每项医嘱应只包含一个内容～注明起始和停止时间(具体到分钟)。 二、医师下达医嘱应认真负责～严禁不看病人就下医嘱～医嘱下达后应复查一遍～确认无误再交由护士执行。 三、医嘱种类 (一)长期医嘱:有效时间在24小时以上～医师注明停止时间后即失效。 (二)临时医嘱:有效时间在24小时以内～应在短时间内执行～必要时立即执行。 (三)备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱(SOS)二种。 1. 长期备用医嘱有效时间在24小时以上～写在长期医嘱单内～ 须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后～应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间～并签名。 2. 临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效～写在临时医嘱单内～过期尚未执行则失效。 四、常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外～一般不再另开当日医嘱。新入院病人～一般在入院二小时内开出～急危重症病人应随时开出。 五、开医嘱要求时间准确～层次分明～字迹清楚～书写规范～签名完整～不得涂改。需要取消时～应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”～应标注在第一项医嘱的左前方～并由医师在整组医嘱最后面签名。 六、长期医嘱若因特殊原因不能执行～应由医师注明停 止日期和时间。医师和执行护士均应签名。 七、更改医嘱～应先停止原医嘱再重开医嘱。 八、两种以上药物组成一组医嘱～如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。 九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱应在长期医嘱中划红线注明,医嘱单剩下的空白需划斜线或注明“空格”,凡长期医嘱单超过三张～必须重整～并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名～重整医嘱应按原来的日期顺序抄录～并认真核对～防止错漏。 十、护士在进行医嘱整理时～应做到准确无误～不得擅自涂改。如有疑义～应与有关医师核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度～做到每日总对～每班查对～并在《医嘱查对登记本》上签名～发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。 十一、护士执行医嘱应及时准确～严格执行三查七对和执行人签名制度～实现“责任到人”～严防差错事故发生。 十二、非抢救、手术等紧急、特殊情况～医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时～医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍～确认无误方可执行。事后～医师应即刻详实补记医嘱。 十三、凡需下一班次执行的医嘱～两班护士之间应交代清楚～并在相关记录上注明。夜间备用医嘱如未执行～应用红色墨水注明“未用”字样并签名。 十四、一般情况下～无医师的医嘱护士不得对病人做对症处理。如遇患者病情突然变化而医师不在的紧急情况～护士在掌握病情的基础上可给予适当处理～做好记录并及时向经治或值班医师报告。 十五、执行流程 1、医师开写医嘱后主班护士按医嘱单在护士工作站进 行处理～分别建立或撤消各项执行单,卡,～然后通知治疗班执行 2、医嘱要按时执行～对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行,执行口服药长期医嘱时～应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名,执行注射等其他长期医嘱时～应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明时间并签全名。 3、药物试敏者～由护士执行后填写结果～阳性者用红钢笔记作“阳性”～阴性者用蓝黑钢笔作记“阴性”。 4、内服药按时按次送给～视患者服下后再离去。 5、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚～并在护理记录单上标明。 6、护士要每班查对医嘱～夜班查对当日医嘱～每周由护士长组织总查对一次～每班、每次查对后应签名。 7、医嘱不规范～医师未签名,治疗医嘱不注明时间、剂量、用法者不执行。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 【唯美句子】 走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。懒洋洋的幸福。 顶 3 收藏 2 ? 【唯美句子】 一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。阳光很好，温暖，柔和。漫天的安静。 顶 7 收藏 7 ? 【唯美句子】 清风飘然，秋水缓淌。一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点,瞬间回眸，点亮了生命精彩。 顶 11 收藏 9 ? 【唯美句子】 几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。 顶 0 收藏 2 ? 【唯美句子】 流年清浅，岁月轮转