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我国医保制度整合的现状与未来 自2016年初国务院发布《关于整合城镇居民基本保险制度的意见》以来，全国各地先后对城镇居民基本保险（以下简称“居民保险”）和新型农村合作医疗（以下简称“新型农村合作医疗”）进行了排名，并逐步建立了统一的城乡基本保险制度（以下简称“居民保险”）。根据国家医疗保障局发布的资料显示，2019年所有省一级居民医保和新农合实现了并轨，这标志着我国基本医保制度进入了“由三进二”的新时代。根据《“健康中国2030”规划纲要》的要求，到2030年要实现全民医保体系成熟定型的目标。因此，现行的城镇职工医疗保险（以下简称“职工医保”）与城乡居民医保依然面临着应否整合以及如何整合的方向性选择问题。目前学术界广泛认可的发展路径是推动职工医保与城乡居民医保进一步整合，以形成真正的全民医保制度体系。但鉴于两项制度之间存在巨大差异的现实，若要实现两者有效整合并非一日之功，唯有厘清其中重要的原则性问题，并不断缩小现行制度之间的差距，才有可能最终实现渐进性整合的目标。有鉴于此，本文重点探讨职工医保与城乡居民医保未来实现整合必须面对的主要原则选择问题。 1 参与方式：强制原则或自发原则 1.1 参保的基本原则 强制参保是国家通过政策或法律形式，强制一定范围内的特定人群或所有国民都应当参加社会保险的义务。自愿参保，是指潜在保险对象根据自身意愿，自由决定是否投保，政策或法律不作强制性规定。需要明确的是，此处所讨论的强制或自愿原则，是针对保险对象而非保险人而言，基于社会保险本身的特性，作为保险人的医保管理机关，其实并无根据自身意愿选择是否接受保险对象投保的自由。 我国自20世纪90年代施行医保制度改革以来，逐渐形成了针对不同群体的三项基本医保制度，但采用的参保原则并不相同。国务院1998年12月在发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，将“城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理”作为城镇职工基本医疗保险制度建立的四项基本原则之一。而2003年1月发布的《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，则明确提出“农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗”。2007年7月发布的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，同样明确“坚持自愿原则，充分尊重群众意愿”。在此基础上，2011年施行的《社会保险法》对上述三种保险制度进行了确认，并将其统一纳入“基本医疗保险”一章，但该法在不同险种的参保原则上并未突破国务院的原有规定。因此，从法律和国家层面的政策依据来看，职工医保采用强制参保原则，而新农合与居民医保实行自愿参加原则。当然，各地在推行新农合与居民医保的实践中，往往采用相应的制度设计，来调动或变相要求参保人积极参加，从而存在较为普遍的“隐性强制”现象 1.2 关于自愿原则的理论争议 强制参保原则根源于保险中的大数法则原理，即被保险人数量越多，风险分摊的效果越好。由于所有被保险人不区分收入、年龄、健康等因素，全部纳入一个风险池，有利于疾病对抗低风险者（高收入、健康或年轻群体），分摊疾病对抗高风险者（低收入、患病或老年群体）的疾病治疗经济风险，从而避免出现保险的“逆向选择”问题。虽然对多个国家社会保障制度具有深远影响的《贝弗里奇报告》以及各国学术界的主流看法，都主张强制原则，但不同国家在实践中仍然存在例外情况，如德国，其“所得高于一定水平的受雇者并不一定要参加健康保险制度” 虽然我国新农合制度在实施之初采用自愿性原则，具有一定的合理性，也未引起广泛的理论质疑，但经过多年运行之后，关于这一原则是否合理的争议逐渐增多。支持自愿原则的观点认为，自愿性是新农合之灵魂。从历史传统上看，新农合契合了中国历史上的医疗互助共济的优良传统。此外，新农合之“自愿性”，基于在当代中国农民身份的特别考虑，符合合作社制度之本意。唯有保持自愿性，新农合才会具有不断向良性发展的内在动力与外在监督的机制。而反对自愿原则的观点认为，新农合农民自愿加入的制度实际是按照私法的理论设计出来的，但该思路其实背离了社会法理论。因为过分相信农民个体的自决，将使相当一部分农民游离于这项保障之外，也难以真正形成农民之间的团结互助与社会连带。如果允许自愿不加入社会医疗保险体系，就可能无法为广大农民提供普遍性的保护。只有农民中的健康者、年轻者、单身者、富有者都被强制要求加入了新农合，新农合的蓄水才充足。 1.3 强制投保的合理性 相较而言，支持强制投保的理由似乎更加充分。首先，从保险原理角度看，如果实行自愿原则，赋予民众自由决定是否参加医疗保险的权利，那么作为理性人，低疾病风险者可能并不愿意投保，而高疾病风险者基于医保相对低廉的保费，则会积极参保。当参保人群中的大多数人都属于高疾病风险者的情况下，保险人势必需要承担更多的医疗费用支出，