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改进锁骨下静脉穿刺置管法的临床研究 在肿瘤治疗中，行动脉象静脉不仅可以减少患者反复穿刺造成的疼痛，还可以避免药物的外部周围静脉破坏和局部组织的刺激，确保治疗顺利完成，减轻护理负担。因此, 我院在患者同意下, 如若病情需要都积极给予锁骨下静脉置管配合治疗。笔者根据解剖结构, 在大量的置管操作中反复体会, 形成了自己的一套置管方法, 并和传统的方法进行比较, 发现可以提高穿刺成功率, 减少并发症的发生率。 1 数据和方法 1.1 不同性别学生的性别分布 选择2008年5月至2010年6月入院需要放化疗的, 且未接受过置管的肿瘤患者, 共175例, 随机分为两组。改进组:88例, 其中男52例, 女36例, 年龄23~68岁, 平均 (55.6±10.2) 岁。传统组:87例, 其中男49例, 女38例, 年龄32~71岁, 平均 (57.6±9.4) 岁。 1.2 小鼠锁骨感染 采用美国产Medexincde中心静脉导管16GA。1.3穿刺方法两种方法均做穿刺前的常规准备, 嘱患者仰卧位, 头转向左侧45°, 右上肢伸展放于体侧, 距身体约15cm, 右肩稍上耸, 使锁骨和第一二肋骨的间隙尽量打开, 消毒皮肤, 戴手套, 铺洞巾, 局部麻醉。 传统方法 改进方法:取锁骨中点下缘下方1cm为穿刺点, 朝锁骨胸骨端的上缘方向进针, 进针时, 右手持针, 左手拇指定位在穿刺点, 食指放在锁骨胸骨头上缘, 尽量压低针尾部, 确定穿刺针触及锁骨骨膜后, 保持穿刺针紧贴在锁骨下, 负压进针, 指向食指指头方向 (锁骨胸骨头上缘) , 直至回抽出静脉血后置管, 一般进针深度为3~5cm。 1.4 麻醉及固定时间 所有穿刺均由两位具有丰富穿刺经验的主治以上医师操作, 随机选择患者和方法。置管时间从局麻后进针开始计时, 到拔出导丝, 置入导管, 并回抽见暗红色静脉血时为计时结束, 不计之前的麻醉和之后的缝合固定时间等。我们选择同时做放化疗的患者, 是因为置管后放疗定位时在模拟定位机下可顺便观察置管位置, 及是否置入颈内静脉, 而不需另外透视观察, 减轻患者经济负担和射线辐射。 1.5 统计方法 用SPSS 13.0软件对两种穿刺方法的各项指标进行均数t检验和χ 2 结果 3 置管成功率高 中心静脉置管在肿瘤科患者的化疗中及晚期患者的营养支持中应用广泛。考虑到颈静脉置管后患者常诉不适感, 不美观, 颈部活动时摩擦衣领且有脱管危险, 而锁骨下静脉置管相对无以上缺点, 故我科常规选锁骨下静脉置管。以上病例挑选同时做放化疗的患者, 是为了在放疗定位时观察置管的位置, 无需另行摄片观察。入组的患者均为初次置管, 是因为同一部位如曾置管, 再次置管的难度明显加大, 影响结果。常规置管操作穿刺点选在锁骨的内1/3与中1/3交界处下方1cm, 此处锁骨和第一肋间隙较窄, 穿刺常有阻力感, 且后面即是胸膜顶及肺尖, 操作不慎易导致气胸, 如穿刺点过于靠外, 因锁骨和肋骨间隙过大, 经常要多次盲穿才能找到静脉, 且增加穿刺到锁骨下动脉的风险。我们参考一些文献资料, 结合解剖结构, 并在大量穿刺操作中反复体会试验, 发现取锁骨中点下1cm处, 朝锁骨胸骨头上缘穿刺成功率有极大提高, 对于初学者容易掌握, 能提高其自信心。且可减少穿刺时间, 减轻患者的精神压力及痛苦, 与传统方法比较差异有统计学意义。笔者最初置管时, 担心脱管, 往往置管到15cm, 但几例患者有心悸症状, 透视下见置管已达心房, 尤其是儿童或消瘦的患者, 予以退管到13cm处, 症状消失, 故后来均把置管深度定在13cm左右, 心律不齐症状基本消失。置管时送导丝如有阻力, 若继续用力, 往往可导致血管损伤, 或导丝弯曲, 影响后续操作, 此时只需把导丝稍退回, 微调针管同时小角度旋转导丝, 再次把导丝轻轻送入多可成功。置入颈内静脉的发生率较高, 文献报道高达13.5%