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《燃气经营许可证》年检申请表 企业名称 （公章） 法人代表（姓名） 填表日期 山东省建设厅制 企业基本情况 企业名称 地址 邮 编 法人代表 联系人及 联系电话 经营范围 经营许可 证编号 营业执照 编 号 注册时间 开户银行 及帐号 在岗职工 人数 高级职称 人数 中级职称 人数 安全管理 人员数 技术经济 职称人数 职工持证 上岗人数 固定资产 （万元） 气源种类 供气方式 供气户数 储存能力 （万立方米或吨） 管网总长 度（公里） 瓶组气化 站数 燃气加气 站数 瓶装供应 站 数  企业主要负责人 项目 姓名 性别 职称 职务 联系电话 经理 安全 负责人 技术 负责人 财务 负责人 经营 负责人 办公室 主任  年检意见 当地主管部门意见 （章） 年 月 日 设区市主管部门意见 （章） 年 月 日 省主管部门意见 （章） 年 月 日 备注 附件3 《燃气供应许可证》年检申请表 供应站点名称 供应站点所属企业 负责人（姓名） 填表日期 山东省建设厅制 年检情况 供应站点名称 详细地址 所属企业名称 供应站点类型 许可证编号 地址 联系人及 联系电话 安全责任人 供应许可 证编号 安全管理 人员数 持证上岗 人 数 经营方式 储气能力 （万立方米或吨） 气源种类 供气规模 （户数） 年检意见 年 月 日（章） 年检资料内容及要求 1、 申请颁证时填写的《山东省燃气经营许可证申报表》； 2、 企业法人代表和安全、技术负责人的职务、职称等证明； （1） 企业法人代表、安全负责人、技术负责人职务任职文件 （2） 企业法人代表、安全负责人、技术负责人职称证 3、 燃气工程竣工验收资料、工艺图、设备配置明细表、压力容器合格证、安全及消防设施 资料等； （1） 《建筑工程消防验收意见书》 （2） 《电气设施消防安全检测报告书》 （3） 《防雷装置检测（验收）报告》 （4） 日照市特种设备监督检验所《压力容器全面检验报告》 （5） 日照市特种设备监督检验所《压力管道全面检验报告》 （6） 《燃气供气工程竣工验收评定意见书》 （7） 工艺图 （8） 设备配备明细表 （9） 压力容器合格证 （10） 《防火设计专篇》 4、 气源来源情况（外购燃气企业应当提交供需协议书）《液化气购销合同》 5、 有具备资格的中介机构出具的企业资金、资产证明：《资产评估报告书》、《资金审计报告 书》 6、 企业安全生产管理制度；事故应急抢险预案；安全技术操作规程；燃气工程技术人员配 备情况；企业章程、服务规范； （1） 企业安全生产管理制度；事故应急抢险预案；安全技术操作规程；燃气储运站危险化 学品应急救援预案 （2） 燃气工程技术人员配备表、人员证件复印件 （3） 企业章程、服务规范 7、 其他有关文件、证明。 （1） 日照市燃气工程建设项目定点审批表 （2） 山东省村镇建设项目选址意见书 （3） 液化气储运站用地图 （4） 土地租赁合同书 要求：所有材料用A4纸复印，装订成册，一式三份（企业自留一份、当地建设局一份、市 燃气行政主管部门一份）；年检时带原件校核。 市批燃气企业年检备案汇总表 填写单位（章） 8