颅脑外科—颅脑损伤—颅脑损伤的治疗.pptx

外科学第十七章 颅脑损伤 颅脑损伤的治疗 目录开放性颅脑损伤的治疗颅内血肿的治疗闭合性颅脑损伤的治疗 一、闭合性颅脑损伤的治疗 1.非手术治疗 目的是防止颅脑外伤后一系列病理生理变化加重脑损害,促进功能恢复。轻型脑挫裂伤患着的治疗与脑震荡相同,主要是对症治疗。中重型脑挫裂伤患者,早期应观察病情变化。 (1)病情观察:颅脑损伤患者应观察意识、瞳孔、神经系统体征、呼吸循环等生命体征变化;观察期间注意患者头痛、躁动或自行改变体位等情况;根据病情变化行及时必要的 CT复查,能动态了解脑挫裂伤范围变化、血肿有无增大、脑受压及中线移位等情况,有助于治疗方案调整、手术疗效判定及术后脑积水等并发症处理;重型颅脑损伤有条件者应送人ICU并予以颅内压监测。 (2)昏迷患者的处理:重型颅脑损伤患者常伴有意识障碍,对昏迷患者应保持头高位,保证呼吸道通畅;呕吐者应预防误吸的发生,及时清除呼吸道异物,估计短时间不能清醒者应尽早气管切开;不能进食者应补充足够的热量及维持水电解质平衡。 (3)维持脑灌注压:颅脑损伤如合并多发伤或低血容量休克者,早期必须保持血压稳定,维持脑灌注压正常。脑灌注压过低,可致严重脑缺血,甚至脑死亡。 (4)降低颅内压,防治脑水肿:继发性脑水肿和颅内血肿是颅脑损伤早期化工的主要原因,因此早期控制脑水肿、防止血肿扩大是治疗的重要环节。具体方法见“颅内压增高”。 (5)改善微循环,防止继发性脑损伤:常用低分子右旋糖酐、尼莫地平(尼膜同)等。 (6)催醒及神经营养治疗:神经节苷脂、甲氯芬酯(氯酯醒)、胞磷胆碱和能量合剂等药物及高压氧治疗,对部分患者的意识和功能恢复可能有帮助。 2.手术治疗 对严重脑挫裂伤,早期意识障碍进行性加深,颅内压增高,或非手术治疗不能控制者;脑挫裂伤伴有颅内血肿,CT占位效应明显,中线结构明显移位;手术后伤情一度好转,以后又恶化或出现脑疝者,应及时开颅清除坏死脑组织及血肿,必要时去除骨瓣减压。 二、开放性颅脑损伤的治疗开放性颅脑损伤(open craniocerebral injury)包括非火器性损伤和火器性损伤两大类。 开放性颅脑损伤除前述颅脑损伤的特点外尚有自身的特点:①脑损伤部位常与致伤物作用部位一致;②出血多,休克发生率高;③颅内常有异物存留,伤后感染发生率高,早期可有化脓性脑炎,晚期可形成脑脓肿;④癫痫发生率高,伤口愈合后脑常与脑膜形成瘢痕粘连;⑤火器性损伤,因伤道特殊性及全身多发伤发生率高,使得伤情复杂,死亡率高。其治疗原则为: 1.急救原则 重点是防治休克,保持呼吸道通畅,防止窒息发生;控制创口出血,防止创口再污染,常以无菌敷料包扎伤口,保护脑组织。 2.外科处理 ①争取早期清创,使开放性颅脑损伤变成闭合性颅脑损伤,达到一期愈合。②延期处理者(伤后1周内),常因处理较晚或早期清创不彻底,创面有感染或脑脊液外溢,应作创面的细菌培养及建立通畅的引流,处理得当,创口常能如期愈合。③晚期处理者(伤后1周以上),伤口化脓,常伴有颅内感染,应敞开引流,保护脑组织,促使肉芽生长,争取二期植皮,消灭创面。此外,对伴发颅内情况应作相应处理。 3.其他措施 清创后仍需观察生命体征、有无颅内继发性出血及脑脊液漏,使用破伤风抗毒素,加强抗感染、抗水肿、抗休克,加强营养支持治疗及相关并发症的防治。 三、颅内血肿的治疗1.颅内血肿非手术治疗指征?①无意识障碍或颅内压增高,或虽有意识障碍颅内压增高,但已明显减轻或好转;②无局灶性脑损害体仕;③CT示血肿不大(幕上＜40ml,幕下10ml),中线结构移位不明显,脑室、脑池无受压;④颅内压监测压力＜270mmH,20。非手术治疗期间应做好备血剃头等术前准备，一旦病情变化有手术指征应手术。休征:2.颅内血肿的手术指征?①意识障碍进行性加重,在非手术治疗中病情恶化:②有局灶性脑损伤体征③CT示血肿较大(幕上40mL,幕下10ml),或血肿虽不大,但中线结构移位明显(＞1cm),脑室、脑池受压明显;④颅内压监测压刀＞270mmH20,并呈进行性增高。