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抗栓治疗概况及展望 Virkow’s Triad (1847)内皮损伤血流改变高凝 FibrinPlateletsRBCsWhite ThrombusFibrinPlateletsRBCsCoagulation (red) Thrombus 高流速 低流速动脉血栓和静脉血栓RBCs, red blood cells. 血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原TxA2纤维蛋白结合位点ADP凝血酶血小板 血小板参与启动血栓形成过程Von Willebrand 因子Gp IIb / IIIa 复合物血小板纤维蛋白原纤维蛋白原 fondaparinux 抗栓药物及作用机制VKA 血小板活化血栓损伤血小板聚集凝血酶生成凝血酶活化AspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIa blockersHeparinLMWHPentasaccharideWarfarinLMWHHeparinAntithrombins动脉血栓栓塞的治疗 抗血小板治疗Antiplatelet Trialists’ Collaboration BMJ 1994;308:81–106MI前 11 1331/9677 1693/9914 25% (4)急性MI 9 992/9388 1348/9385 29% (4)中风/ TIA前 18 1076/5837 1301/5870 22% (4)不稳定性心绞痛 7 182/1991 285/2027 试验种类有数据的试验数抗血小板经校正的对照组优势比和可信区间(抗血小板:对照组)危险降低% (SD)MI/中风/血管性死亡00.51.01.52.0抗血小板治疗优越抗血小板治疗差劣TIA, 短暂脑缺血发作 阿司匹林的最小有效剂量 临床情况 每日最小有效剂量（MG）心血管高危、男性 75高血压 75稳定性心绞痛 75不稳定心绞痛* 75AMI 160TIA或缺血性卒中 50严重颈动脉狭窄 75急性缺血性卒中* 160*没有发现更大剂量能使危险进一步降低 阿司匹林抵抗多种表现药理学抵抗:尿血栓素B2增加功能抵抗:持续的血小板聚集 不能预防血栓并发症，即治疗失败；不能引起出血时间的延长；体外试验中，阿司匹林不能产生预期的拮抗血小板作用，如血小板聚集。多种机制靶标基因或编码血小板蛋白基因突变COX-1、COX-2、P2Y12、P2Y11与其他药物的相互作用，如布洛芬拮抗程度和时间需求不同其他内源性血小板激动剂依从性差剂量不足高去甲肾上腺素血症（过度活动,压抑） 实验室检测与临床预后测定是否存在抵抗调整治疗 ADP受体拮抗剂的适应证扩展NSTE ACSSTE ACSPCI低危？动脉粥样硬化非心源性脑卒中CABG氯吡格雷 低分子肝素与普通肝素 疗效 清除 用药 剂量 监测 副作用 LMWH ++ 肾脏 皮下 体重 否 少UFH ++ 内皮/吞噬 静脉 APTT 是 多 LMWH取代UFH ? !NSTE ACS STE ACSPCIVTE+++ + +?+++ STEEPLE The PURSUIT Trial Investigators. N Engl J Med. 1998;339:436-443.The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1488-1497.Simoons ML. GUSTO IV-ACS Investigators. Lancet. 2001;16:1915-1924. Three Categories of Placebo-controlled Trials of GP IIb/IIIa Inhibitors in ACSDecision to proc