转子间骨折手术的热点问题.pptVIP

股骨转子间骨折手术要点 浙江省台州医院骨科创伤病区 梁军波 陈海啸 当前第1页\共有41页\编于星期四\12点 分型 AO分型： 当前第2页\共有41页\编于星期四\12点 Evans 分型：稳定型和不稳定型 当前第3页\共有41页\编于星期四\12点 AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的转子间骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。 稳定的骨折是指：后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。 不稳定骨折是指：后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。 当前第4页\共有41页\编于星期四\12点 如何提高手术疗效？该注意哪些问题？ 当前第5页\共有41页\编于星期四\12点 一、尖顶距问题 以往传统观点认为：拉力螺钉应位于股骨头、颈的下部，并适当偏后，这样螺钉的把持力更强。 但是现在认为拉力螺钉的理想位置在正侧位上均应位于股骨头、颈的中央，尖端应置于软骨下骨10mm以内 当前第6页\共有41页\编于星期四\12点 当前第7页\共有41页\编于星期四\12点 1995年，耶鲁大学的Baumgaertner等提出了尖顶距（Tip-Apex Distance，TAD）的概念。 通过标准正侧位片上螺钉尖与股骨头中轴线顶点之间的距离来评价拉力螺钉的位置 当前第8页\共有41页\编于星期四\12点 TAD的测量 当前第9页\共有41页\编于星期四\12点 TAD的意义 研究提示：TAD大于25mm，内固定失败的发生率明显升高（螺钉切出） 推荐TAD小于25mm 现在有的学者要求TAD小于10mm，螺钉固定才是确切的 当前第10页\共有41页\编于星期四\12点 二、关注“Z”字效应 股骨颈内两枚螺钉固定时，由于承受负荷的不同，一枚承受张力负荷，一枚抵抗压力负荷，当其中一枚退出时，另一枚就可能会穿透股骨头 当前第11页\共有41页\编于星期四\12点 “Z”字效应 术后3月 术前 术后 再次术后 Park SY, Yang KH, Yoo JH, Yoon HK, Park HW. The treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures with the intramedullary hip nail. J Trauma. 2008 Oct;65(4):852-7. 当前第12页\共有41页\编于星期四\12点 如何消除“Z”字效应 当前第13页\共有41页\编于星期四\12点 三：股骨外侧壁不完整不可选用髋螺钉（DHS） 外侧壁不完整的骨折主要指反转子间骨折和横行的转子间骨折，包括外侧壁冠状位骨折线的骨折 髋螺钉（DHS）的拉力作用主要依靠完整的外侧壁作为支点，使骨折端靠近。而外侧壁不完整则失去阻挡，股骨近端外移，股骨干内移 当前第14页\共有41页\编于星期四\12点 当前第15页\共有41页\编于星期四\12点 Mayo Clinic的Haidukeych等的研究表明：DHS治疗反转子骨折，失败率高达50% 当前第16页\共有41页\编于星期四\12点 Palm等对214例转子间骨折用4孔135°的DHS进行治疗，外侧壁完整者168例仅3%（5）术后6月内进行再次手术，而46例伴外侧壁骨折者22%（10）进行了再次手术（p0.001） Palm认为:术前或术中外侧壁骨折者应用DHS是不恰当的，且转子间骨折的分类以及内固定的选择都应该考虑外侧壁的完整性 当前第17页\共有41页\编于星期四\12点 术前 术后第1天 当前第18页\共有41页\编于星期四\12点 术后44天 术后70天 当前第19页\共有41页\编于星期四\12点 尽管锁定DHS钢板和95°DCS可进行轴向加压，修复外侧壁的部分稳定性，但对于更复杂的转子间骨折结果并不确切，因此Haidukewych仍不主张应用 目前比较统一的意见：对于外侧壁不完整的骨折，髓内钉优于DHS 当前第20页\共有41页\编于星期四\12点 四、不稳定的转子间骨折，用髓内钉进行固定 不稳定的转子间骨折的应力负荷主要由内固定来承受 髓内钉在生物力学上具有优势，更靠近重心，力臂较短。髓内钉能更可靠地对抗沿股骨距传导的应力，并可防止股骨干内移 当前第21页\共有41页\编于星期四\12点 存在单纯小转子骨折不能视为不稳定骨折，很多三部分四部分骨折仍存在一主要骨折线可承受压缩应力 后内侧骨折块具体多大才会影响力学稳定性目前仍不确定。但当你对此心存疑虑时，