自然人股东董监高管理人员情况调查表（企业内部资格审查）全.docxVIP

自然人股东董监高管理人员情况调查表（企业内部资格审查） 自然人股东、董事、监事、高级管理人员 情况调查表 先生/女士: 因中铁泰吉利石油化工有限公司管理需要，鉴于您是□自然人股东（持股5%以上）□董事□监事□高管，现特向您核查截至本调查表签署日以下情况，请您如实填写本调查表并提供有关材料。如您提供的材料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请您签名确认，并对本表及提供资料原件扫描或拍照一并提交。 电子文件命名格式：中铁泰吉利-董监高调查表-姓名-日期。 1、基本信息 姓名 曾用名 性别 民族 出生日期 国籍 拥有哪些国家或地区的长期居留权 身份证上登记的住所 现住址 身份证号码 教育经历（从最高学历开始） 起止时间 学校名称 所学专业 学位学历 最近五年的工作经历 工作期间 工作单位或兼职单位 职务 与本人关系密切的家庭成员基本信息 亲属关系 姓名 身份证号码 工作单位 职务 持有公司股权比例 父亲 母亲 配偶 子女 兄弟姐妹 备注 请提供您现行有效的身份证件(包括居民身份证、护照等，子女要填满18周岁的)。 2、目前，您取得公司股权的资金来源情况 2.1 均来源于自有资金 是 ( ) 否 ( ) 2.2 均来源于借款 是 ( ) 否 ( ) 序号 出借人姓名 金额 是否已返还 1 是 ( ) 否 ( ) 2 是 ( ) 否 (