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自然人股东董事监事高级管理人员调查表（上市企业版） 自然人股东、董事、监事、高级管理人员 情况调查表 先生/女士: ××律师事务所接受[请填入委托方名称/姓名]委托,指派律师对公司进行法律尽职调查。现特向您核查截至本调查表签署日以下情况，请您如实填写本调查表并提供有关材料。如您提供的材料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请您签名确认。 1、基本信息 姓名 曾用名 性别 民族 出生日期 国籍 拥有哪些国家或地区的长期居留权 身份证上登记的住所 现住址 身份证号码 教育经历（从最高学历开始） 起止时间 学校名称 所学专业 学位学历 最近五年的工作经历 工作期间 工作单位或兼职单位 职务 与本人关系密切的家庭成员基本信息 亲属关系 姓名 身份证号码 工作单位 职务 持有公司股权比例 父亲 母亲 配偶 子女 兄弟姐妹 备注 请提供您现行有效的身份证件(包括居民身份证、护照等，子女要填满18周岁的)。 2、目前，您是否持有公司的股权? (请在括号内打√表示)，若否，则您无需填写本调查表第3、4、5条内容。 是 ( ) 否 ( ) 您在公司认缴出资额（万元） 现有股权占比 3、目前，您所持有的公司股权是否存在权属纠纷或潜在纠纷? 若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关材料。 是 ( ) 否 ( ) 附件数量 附件简