社区慢病管理办法.docxVIP

社区护理：社区慢性病管理 一、选择适宜的慢病管理规范 选择原则： 1、 符合三级预防原则； 2、 符合社区卫生服务能力现状； 3、 工作流程简便易行。 2006年中国医院协会社区卫生服务分会制定的《社区高血压 及II型糖尿病病例管理规范》 特点： 1、 专门为社区卫生服务机构制定的管理规范，符合社区卫生 服务机构服务能力现状； 2、 流程清晰，随访、转诊标准明确，易于操作； 3、 兼顾了健康人群、高危人群和现患管理； 4、 计算机软件管理系统便于管理、统计工作量和进行效果评 价。 二、合理安排慢病管理经费预算 预算需要考虑的因素： 1、 本地当年公共卫生服务经费总额； 2、 慢病管理对象数量（包括慢病筛查对象和病例管理对 象）； 3、社区免费慢病管理项目及项目执行标准; 如何测算慢病管理对象? 1、 筛查对象：60岁以上居民筛查人数=60岁以上人口构 成比X总人口数乂社区卫生服务人口覆盖率X筛查率 2、 病例管理对象：60岁以上居民慢病管理人数二60岁 以上人口构成比X总人口数乂社区卫生服务人口覆盖率X慢病患 病率X慢病管理率；（天津55岁以上居民高血压患病率为56.7%, 糖尿病患病率为13%） 如何确定社区免费慢病管理项目？ 1、 遵循三级预防原则 健康人群 健康教育（一级预防） 高危人群 慢病筛查（二级预防） 疾病人群 病例管理（三级预防） 2、 可行性原则 根据财力和社区卫生服务机构现有服务能力，量力 而行。 3、 效益最大化原则 三、建立慢病管理质量控制体系 （一）前馈控制 明确慢病管理工作规范； 制定慢病管理绩效考核标准； 广泛开展慢病管理技能培训； 建立健全慢病管理制度，完善管理模 式。 （组建团队，划片负责，责任到户） （二） 现场控制 抓住关键点：建档、筛查、随访、转诊 （三） 后馈控制 定期考核与不定期抽查相结合；及时总结 教训、推广经验。 四、营造良好的慢病管理环境 1、 以政府名义通告慢病管理项目对象及内容； 2、 通过新闻媒体对社区慢病管理项目及实施情况进行连 续报道。 3、在社区居民中广泛开展慢病防治知识宣教。 一、社区慢性病管理措施： 全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本” 的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活 照料和康复护理，同时也开展心理护理。把居民是否满意作为衡量 服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家 庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。让老百姓 感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。 建立健康档案册 辖区内60岁以上老年人基本情况，建立健 康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。 开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。 建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。 开展居家护理 转诊服务 开展健康教育，提高自我保健能力 社区慢性病网络化管理：U1000社区慢性病管理系统，该系 统是一款基于社区卫生服务中心而开展的慢性非传染性疾病管理 系统，为辉瑞公司中国第一个社区疾病管理项目的指定疾病管理软 件。 二、 社区慢性病管理模式： 三、 社区慢性病管理实施指导 （一）社区慢性病管理操作指导探讨 临床资料的收集 收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步，就如同临床医生采 集患者病史一样。临床医生足以病人疾病为中心，一切围绕疾病的 诊断和治疗。而慢性病的管理应采用全科医学思维，从生物一心理 一社会医学模式出发，全面评估病人存在的问题，除了对慢性病患 者疾病进行明确诊断，更重要的是要发现影响病人健康的危险因 素。例如：长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素，长期饮酒可致酒精 性肝炎和肝硬变，高血压、高血脂是冠心病的危险因素，紧张或过多 食盐易发生高血压，高血压是脑卒中的危险因素，以及肥胖病人易 患糖尿病等。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使 慢性病发作和加重。因此，应对慢性病患者全面采集存在的问题， 具体格式如下：①一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、 职业、住址和联系方式。②疾病诊断依据；通过入户调查，建立家庭 健康档案，掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细 记录慢性病的诊断结果，如：何时何院诊断何疾病，记录诊断依据， 包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见。 ③引发健康疾病的危险因素：包括不良生活习惯，如吸烟、饮酒、饮 食结构、精神压力、居住环境和性格等。 健康评估 根据个体情况，首先确认疾病所处阶段和病人的需求，再评估影 响健康的危险因素和兼症与疾病的关系，具体要求:①诊断疾病、分 级、分型和并发症;②健康风险因素评估是借客观数据来警示患者， 激励其改变不良生活方式和行为。 慢性病的发生发展过程缓慢（需要10年或更长时间），是机体在遗 传和环境多因素的