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骨下极骨折手术治疗进展 骨下极是指没有关节软骨覆盖的骨下部分，长约1.5cm，不参与股关节构成的关节下零件。髌骨下极包藏于髌韧带和髌下脂肪垫中,连接髌韧带,将股四头肌肌力传导至胫骨粗隆,从而完成伸膝活动。髌骨下极骨折占需手术治疗的髌骨骨折的9.3%~22.4% 1 骨下骨折 髌骨下极为松质骨,没有软骨关节面。骨折大多是由膝关节屈曲位跪地损伤,下极遭受直接暴力,或者股四头肌反射性猛烈收缩,通过髌骨间接牵拉下极的髌韧带止点,或者这两种直接及间接暴力联合作用所致。髌骨下极骨折时,周围软组织撕裂严重,常伤及髌下血管环,出血量较多,皮下瘀血范围广,局部血肿更明显,可伴有关节腔内积血;股四头肌扩张部常撕裂,内侧更明显,甚至出现髌韧带损伤。骨折形态有横形骨折和粉碎骨折,粉碎骨折占大多数,这是由于受伤时常处于屈膝位,此时髌骨下极有外旋,其内侧较外侧张力更大的缘故。粉碎骨折程度及软组织损伤程度差异较大,粉碎程度轻者可有几个主要大骨块,严重者骨块细小众多,但仍通过髌腱附着聚拢在一起。髌骨下极为髌腱止点,应力相对集中,骨折特征与手术方式的选择将直接影响膝关节功能的恢复。Lazaro等 2 骨-韧带损伤的内固定 髌骨下极骨折不累及关节面,治疗原则主要是:(1)重建伸膝装置的连续性,尽量保留髌骨长度,恢复髌骨的生物力学功能;(2)有效可靠内固定,以实现早期功能锻炼,并防止复位丢失。具体治疗方法可分为两大类,一是保留髌骨长度的手术,其优点在于能获得骨-骨坚强愈合,符合生理性;二是缩短髌骨长度的手术,即髌骨下极切除、髌韧带止点上移,获得骨-韧带瘢痕愈合。缩短髌骨长度可造成整体髌骨下移,有髌股关节错格现象,其生物力学受到改变,目前已少采用,但在骨折粉碎严重而无法内固定时,仍不失为一种有效的治疗方法。 3 保存骨长度手术方法 3.1 固定大变形后的张力和骨折 克氏针张力带固定技术是将2枚克氏针固定于骨质中央,起到防止旋转和成角的作用,然后将8字钢丝置于髌前张力侧,这样屈膝活动时,张力将转变为压力,在骨折断端轴向加压,使固定愈加牢固。但对髌骨下极骨折,由于它前侧张力带过长,支撑骨架钢性较弱,易产生松动而造成固定失效。周强等 3.2 骨弧面水平固定术 镍钛-聚髌器泡浸于0~4℃冰盐水中,可依据患者髌骨弧度对其腰部及爪枝进行塑形,再用40~45℃生理盐水纱布热敷,使张力钩环抱在髌骨上并产生持续加压力,起到降低应力遮挡、使骨折固定的作用。张伯锋等 3.3 用钢丝绳和电缆固定 髌骨下极骨折有时严重粉碎,碎片多,骨块小,在髌韧带附着点处稳定性差,难于通过克氏针或螺钉复位。Matsuo等 3.4 用钢支架、钛网固定 Matejcic等 3.5 术中骨下极骨折手术的价值 带线锚钉由锚钉和缝线组成,锚钉拧入骨质后通过缝线将软组织和骨重新连接起到固定作用。林瑞新等 总之,髌骨下极骨折手术中哪怕保留一个较大的碎骨块,均有助于维持髌骨力臂和长度,获得骨-骨坚强愈合。临床上应根据具体骨折粉碎程度选择内固定方法,对骨折粉碎严重者,需要骨折固定和髌韧带加强等几种技术联合应用,才能获得可靠的固定效果 4 缩短骨骼长度手术方法 Matejcic等 5 下极骨折的治疗 髌骨下极骨折治疗方法很多,术前CT检查可细致观察下极骨折块形态,帮助选择治疗方法。对于单纯横形骨折、骨折块较大且为整块的下极骨折,可采用张力带、聚髌器等治疗,既可牢固固定骨折块,又能对抗髌前张力,利于早期锻炼,治疗效果确切;对于严重粉碎、骨折块很小的下极骨折,可在内固定基础上,加用锚钉或骨洞缝线,进行髌韧带加强修复;对于严重粉碎、散裂,无法修复的下极骨折,则切除下极,髌韧带上移缝合,此乃最后备用方法。如何采用尽可能少的内固定物而获得可靠的固定效果,是今后临床研究方向。