新生儿坏死性小肠结肠炎.ppt

从先进科室到卓越科室新生儿坏死性小肠结肠炎治疗的矛盾与对策儿科 崔其亮 概 述新生儿常见而严重的胃肠道急症，也是肠穿孔和SIRS的主要原因之一以胃肠道缺血坏死及常见并发症——肠穿孔为其特征，是新生儿期死亡的主要原因之一 90%-95%发生在胎龄34周的早产儿多发生在经胃肠喂养后病因及发病机制尚未完全明了 概 述发病率美国：VLBW 5%-15%，病死率22% ELBW的病死率可达50%Japan：1-2% Austria：7%Argentina：14%Hong Kong：28%(VLBW)我国大陆：病死率10%-50% 概 述 胎龄 : 30 wks31-33 wks 34 wks 足月儿 诊断日龄: 20 days11 days5.5 days 3 days发病日龄与胎龄、体重相关通常发生在7d的早产儿(多发生在生后2～3周)有约25%病例发生在生后1个月 危险因素早产(脐血管置管、Apgar评分低、PDA)肠道喂养与细菌定植缺血后再灌注损伤炎症介质作用缩血管药物、换血治疗其他疾病：红细胞增多症、多胎、先天性心脏病、心律失常等 病理学???低氧, 酸中毒, 心输出量下降内脏缺血 高渗喂养 粘膜水肿/溃疡 肠道免疫力异常 细菌定植肠壁感染扩散门脉系统、淋巴系统 气肿、门脉积气 内毒素释放 肠道透壁坏死 败血症、DIC、休克 穿孔 临床表现突然发病:足月儿或早产儿急性灾难性病情恶化呼吸困难休克/酸中毒腹胀明显血培养阳性 潜在发病:通常为早产儿病情变化在1-2d喂养不耐受大便性状改变间歇性腹胀大便潜血(+) NEC的BELL分期 Bell分期(不同时期采取不同治疗措施)Ⅰ期(可疑NEC)：体温不升，轻度腹胀，胃潴留，绿色或血性胃内容物，呕吐，大便潜血或直肠有鲜红血。X线见肠管扩张，轻度肠梗阻征(内科治疗、排查败血症)Ⅱ期(确诊NEC)：除I期表现外，可有血便、呕血、腹胀加剧，肠鸣消失，腹部或有压痛，轻度代酸，血小板减少。X线可见肠管僵直固定，肠壁积气，甚或门静脉积气(内科治疗)Ⅲ 期(重症NEC)：全身情况进行性恶化，频发呼吸暂停，持续酸中毒，低血压，腹膜炎，或有DIC、肠穿孔。X线可见腹水或气腹(外科手术治疗) NEC基本诊治方案禁食胃肠减压抗生素使用对症治疗拔除脐血管置管监测：生命体征、腹围、出入液量、胃肠道出血实验室：生化、败血症指标等影像学检查手术治疗√ √√ 治疗矛盾与对策 ——禁食与喂养 NEC一般处理常规　 禁食与胃肠减压：可疑病例2-3d轻症10-14d重症14-20d 待腹胀消失，肠鸣恢复，大便潜血阴转，临床一般症状好转，开始恢复饮食 治疗矛盾与对策——禁食与喂养 问题—— 禁食多久？ 禁食后如何喂养？ 治疗矛盾与对策——禁食与喂养可能降低发生NEC风险 延长肠外营养肠管萎缩院内感染迟出院经肠喂养延迟经肠和经口喂养 治疗矛盾与对策——禁食与喂养 Brotschi等多中心回顾性研究对象：Bell分期Ⅱ期的保守治疗NEC患儿分组：禁食5d组(n=30) 禁食5d组(n=17)观察：并发症发生率结果：急性期过后，短期禁食组有较低的并发症发生率，导管相关性败血症发生率明显降低Barbara Brotschi1, Oskar Baenziger1, Bernhard Frey，et al. Early enteral feeding in conservatively managed stage II necrotizing enterocolitis is associated with a reduced risk of catheter-related sepsis. J. Perinat. Med.2009, 37:701-705 治疗矛盾与对策——禁食与喂养不同禁食期的并发症Barbara Brotschi1, Oskar Baenziger1, Bernhard Frey，et al. Early enteral feeding in conservatively managed stage II necrotizing enterocolitis is associated with a reduced risk of catheter-related sepsis. J.