医疗质量检查分析、总结、反馈的工作记录.pdfVIP

医疗质量检查分析、总结、反应 为进一步加强医疗质量和医疗平安的管理,提高医疗质量,确保医疗平安,本月我院对各科室 医疗质量和医疗平安进展了检查和分析,总体上看,医务人员的医疗质量和医疗平安意识明显增强, 医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进展了检查,现 将分析情况通报如下: 一、存在的问题: 1、个别病历首页填写存在缺项及误填:如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期 与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。 2、现病史相关阴性鉴别病症描写不全,系统回忆未填写,体格检查中对一些阳性体征漏填或阳 性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。 3、首次病程记录中体格检查容繁琐,重点不突出;诊断依据不充分鉴别诊断不规(如:初步诊断 脑出血与脑出血相鉴别、颅感染颅感染相鉴别等)。辅助检查分析不全,使用抗生素依据缺乏。到 目前为止病程记录中仍出现相互拷贝,容类同的现象。 4、三级医师查房记录不全,只表达了二级查房,缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房 记录。上级医师查房记录存在缺陷(对于诊断依据的分析没有重点突出,缺乏特征性,而是简单的复 制现病史及体格检查,缺乏对鉴别诊断的分析意见)。 5、上级审核把关不严,仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象,长期 医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。 6、运行病历除存在上述情况外,还普遍存在:病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出 来,所以病历夹中看不到纸质病历,或者打印出来的病历无医师的手签名,要等到出院时才补签字。 另外病程记录不能及时书写,有缺漏现象。 二、整改措施 1、加强科医务人员对?病历书写根本规?、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病 人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。 2、加强科病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,各负其责,层层把关,提高病历书写质量。 3、上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改前方可签名, 才能提高病历质量。 医务科 2017年11月16 日 医疗质量检查分析、总结、反应 为进一步加强医疗质量和医疗平安的管理,提高医疗质量,确保医疗平安,本月我院对各科室 医疗质量和医疗平安进展了检查和分析,总体上看,医务人员的医疗质量和医疗平安意识明显增强, 医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下: 一、存在的问题: 1、电子处方书写不规。不能很好地按照?处方管理方法?的要求认真书写处方。主要表现 缺少诊断、性别、年龄、用药剂量超过规定的量或一次用药剂量不够、诊断与用药不相符的情况 等,如颈椎病使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用酚酞片等情况。 2、抗菌药物使用不合理。不合格的原因为外科手术病人预防性用药时间过长,超过24 小时 或48 小时,治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验,而是习惯性用药,没有用药分析等。 3、医师不能如期进展各类谈话记录、并能认真记录及双方签名。如病情谈话记录不及时,委 托书没有患者或家属签字等。 二、整改措施: z 1、严格按照?处方管理方法?的要求,认真书写医疗文书。容要真实、完整、条理清晰,不得随 意涂改。处方一律用规的中文或英文名称书写。工程填写齐全。药品要用通用名,不允许超过5 种药物,而且要注意配伍禁忌等认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗〞 三合理规。 2、应按照?抗菌药物临床应用指导原则?合理使用抗生素,防止发生滥用抗生素的现象,坚持抗 生素分级使用。 3、及时书写各类谈话记录并能认真记录和签名。 医务科