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高血压的诊断评估 北京大学第三医院 祖凌云 ? 一、高血压的定义 高血压是一组以体循环动脉压增高为特性，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性病变的一组临床综合征。一般将高血压分为原发性高血压和继发性高血压。发病原因不明的称为原发性高血压，占高血压患者的 90% 左右，约 10% 高血压患者血压升高是有明确而独立的病因或疾病，称为继发性高血压。 二、高血压的诊断原则 高血压的诊断原则是根据流行病学的资料人为界定的。根据 2023 年《中国高血压防治指南》的定义，在未服用抗高血压药的状况下，非同日 3 次以上测量血压，收缩压≥ 140mmHg 和 / 或舒压≥ 90mmHg 称为高血压。有两点需要强调：第一，在诊断时，假如用诊室血压测定，需要非同日 3 次以上的血压测量；第二，患者既往有高血压病史，目前正服用抗高血压药，假如血压已经低于 140/90mmHg ，也应诊断为高血压。 三、高血压的诊断评估 PPT6 图中的两个患者，一种是肥胖的中年男性，另一种是年轻的女性患者，虽然血压都是 150/100mmHg ，但发生心血管疾病的风险却不同样。因此，对于高血压患者，不应仅仅简朴评估血压水平，还应结合患者的病史，综合多面的危险原因进行诊断评估，才能更好地为患者选择治疗案。 （一）高血压诊断评估的容 1. 确定高血压水平 2. 判断高血压的病因 判断是原发性高血压还是继发性高血压，假如找到继发性高血压的病因，清除病因，血压是可以恢复。 3. 评估高血压患者的心血管危险原因、靶器官损害以及有关的临床状况，根据这些有关的临床状况进行危险分层。 （二）诊断性评估要点 1. 全面的病史采集 高血压患者在进行病史采集时，要重点注意如下 7 个面： （ 1 ）家族史 要问询患者有无高血压病的家族史，还要问询有无糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、肾脏疾病的家族史。 （ 2 ）既往血压水平和病程 发现高血压的时间、血压最高水平、与否服用过降压药物？服用后疗效怎样？平常血压控制水平如？服用降压药有无出现过不良反应等。 （ 3 ）有无继发性高血压征象 着重问询患者有无肾炎病史、贫血病史，还要注意有无肌无力、发作性软瘫，注意患者有无阵发性头痛、心悸、多汗等。 （ 4 ）心血管危险原因 问询患者的生活式，盐的摄入量，与否高脂饮食，与否喝酒，吸烟的年限、每天吸烟的支数，与否长期坐位，睡眠中有无打鼾。 （ 5 ）器官损害的状况 重要问询患者目前或既往有无诊断过冠心病、心力衰竭、脑血管病，以及外血管病、糖尿病、性功能异常、肾脏疾病等。 （ 6 ）药物导致的高血压 口服避孕药、麻黄素类滴鼻药、可卡因、促红细胞生长素、免疫制剂环胞菌素等均有也许导致血压升高。 （ 7 ）个人、家庭和环境原因 注意问询患者的个人家庭和环境的原因，包括家庭工作环境、文化程度，有无精神创伤史等。 2. 体格检查 倡导采用上臂式电子血压计。不仅要测量单臂血压，甚至双臂立卧位和四肢的血压应进行测量。注意患者的肥胖程度， BMI 、腰围和臀围。 目前血压测量法有如下 3 种：诊室血压、家庭自测血压、 24 小时动态血压。 （ 1 ）诊室血压 诊室血压又称办公室血压或偶测血压，是由通过专业训练的医护人员在医院的环境中所测定的血压。到目前为止，它仍然是临床诊断和治疗高血压的基。重要的缺陷是“白大衣高血压”不能被确诊，“隐匿性高血压”不能被确诊，不能及时理解病情变化及调整改疗案。 （ 2 ）家庭自测血压 是由被测量者在家完毕，这时称家庭血压测量，可由家庭组员等协助完毕。 优势：可以评估数日、数甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应；防止白大衣效应；可以更好的诊断隐匿性高血压；理解患者生活常态下的血压水平；改善治疗依从性。 缺陷是对于有重焦急症的患者、会自行变化治疗案的患者不提议使用家庭血压监测，尽量提议测量诊室血压或 24 小时动态血压。 （ 2 ）动态血压 动态血压测量是通过仪器自动间断性定期测量平常生活状态下血压的一种检测技术。把血压监测实现由点到面的跨越，可以提供患者 24 小时血压的整体状况。 优势：无观测误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得 24h 、白昼、夜间和每小时的血压均值， 24h 血压均值有很好反复性；无白大衣效应；无安慰剂效应；可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律；可评估降压治疗后 24h 血压控制状况。 缺陷：每次测得血压读数也许欠精确，尤其在活动时；睡眠质量影响夜间血压读数；费用较高，很难长期频繁使用。 2. 继发性高血压的线索 有无突眼症、下肢水肿，听诊要注意颈动脉、腹积极脉、股动脉有无杂音，触诊甲状腺，注意腹部有无特殊的包块，检查四肢动脉的搏动状况。 3. 靶器官